EXPEDIENTE CLINICO

INSTITUTO DE ESTUDIOS EN EL AREA DE LA SALUD
FLORENCIA NIGHTINGALE

EXPEDIENTE
CLINICO
MATERIA: Fundamentos de Enfermería
TITULAR: EP. Isis Beltrán
ALUMNO: Abel Eduardo Parga Palacios
ALUMNO: JoséEduardo López Armenta
SEMESTRE: 1 Grupo. 1.- B

Es el conjunto de documentos básicos escritos de manera especifica, exacta y
Ordenada que representan una evidencia del protocolo de un enfermo, de suHistorial medico, así como de tratamientos impartidos y los resultados
obtenidos.

OBJETIVOS DEL EXPEDIENTE CLINICO

Es para tener información digna del paciente.
Sirve de base para la estructuraterapéutica y de enfermería.
Es una fuente de elaboración para los planes de cuidados de enfermería.
Es un documento legal que contiene información jurídica, que son confidenciales
Sirve como materialde investigación.
Tiene como finalidad tener una constancia del tratamiento administrado del
Paciente y una comprobación automática de lo dispuesto por las autoridades de las
Instituciónes.CARACTERISTICAS DE LOS DATOS A REGISTRAR

PRECISION.- Se deben de anotar las horas exactas de los medicamentos,
Nunca antes. Ya que el expediente es un documento legal y no admite borrones
Todas las hojasdeben de estar rotuladas con los datos completos del paciente.
BREVEDAD.- Todo dato debe de ser anotado sin ambigüedad.
LEGIBILIDAD.-La escritura debe de ser legible y debe de escribirse con tinta,Después de cada anotación se debe firmar y esta figurar la inicial del nombre y
Todo el apellido con su cargo y con tinta del color asignado.

O
D
I
N
E
T
N
O
C

I
D
E
P
X
E

E
T
N
E

O
C
I
N
I
L
CHoja de control de signos vitales
Hoja de indicaciones medicas.
Hoja de historia clínica.
Hoja de evolución medica.
Hoja de exámenes de laboratorio y otros estudios.
Hoja de anotaciones deenfermería.
Hoja de ingreso y egreso.
Hoja de identificación.
Hoja de consentimiento informado.
Hojas anexas.
Hojas de reporte operatorio.
Hoja de balance hídrico.
Hoja anestésia.

Notas...