Expediente Clinico
Lic. Nutrición Keyla Gadiel Cano Valladares
Fecha _________
Num. Expediente_________
DATOS PERSONALES
Nombre_________________________________________________________________
Edad ________ Fecha de nacimiento _____________
Sexo ________________________ Estado civil_____________ Ocupación____________
Dirección ________________________________________________________________
Teléfono ___________________ e-mail ________________________________________Motivo de la consulta _______________________________________________________
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INDICADORES CLINICOS
ANTECEDENTES PERSONALES/ FAMILIARES
Padecimientos actualesGastritis_____________ Colitis_____________ Nauseas ____________ Vómitos____________
Ulcera _______________ Estreñimiento______________
Está en algún tratamiento______¿Cuál?_____________________________________________
¿Desde cuándo? ______________________ ¿Dosis?____________________________________
Presión arterial que manejanormalmente ____________
Es alérgico algún medicamento ______ ¿Cuál?___________________
Es alérgico algún alimento __________¿ Cual?___________________Antecedentes familiares
Obesidad ________________
Diabetes _________________ ¿Qué tipo?_____________________
Hipercolesterolemia ________________________Hipertrigliceridemia ________________________
Hipertensión _______________ Cáncer _________________Otros____________________________
RECORDATORIO DE 24 HORAS
Cena...
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