expediente clínico

Índice

1. Historia Clínica.
1.1. Ficha de identificación
1.2. Antecedentes
1.3. Familiares
1.4. Personales patológicos
1.5. Personales no patológicos
1.6. Gineco-obstetricos
1.7. Motivo deconsulta/Padecimiento actual
1.8. Síntomas generales
1.9. Interrogatorio por aparatos y sistemas
1.9.1. Diagnóstico y tratamientos previos
1.10. Examen físico
1.10.1. Dx presuntivo/Planterapéutico
1.10.2. Pronóstico

2. Nota de evolución.

3. Nota de Interconsulta.

4. Nota de referencia/traslado.




Nota de evolución
Tiene que estar firmada por el doctor y/o médico internistaresponsable.
Debe contener:
Presentación
Subjetivo.- Síntomas nuevos o mejorías que refiere el paciente.
Objetivo.- Si nosotros vemos alguna mejoría, o evolución en la enfermedad.
Análisis.-Resultados de pruebas de laboratorio, estudios de gabinete, o si se requieren nuevas pruebas.
Plan.- Si el plan sigue igual al ingreso o existen modificaciones.
Indicaciones.- Si hay evolución o haymodificaciones en las indicaciones.

*Para elaborar una historia clínica de consultorio, todos los autores coinciden en recomendar que las notas de evolución deben ser claras y estar bien organizadas.La estructura de las notas de evolución de la historia clínica orientada a problemas consta de cuatro partes, conocidas generalmente como S O A P, por un acróstico en idioma inglés (en español, se hanrespetado las iniciales, a fin de unificar criterios):
S Subjective Subjetivo
O Objective Objetivo
A Assessment Evaluación
P PlanPlan
S - Subjetivo
Aquí se consignan los datos recogidos en el interrogatorio, conjuntamente con las impresiones subjetivas expresadas por el paciente. Por lo tanto sontodas impresiones subjetivas, tanto del médico como del enfermo.
S - Subjetivo
Dato Dolor torácico retroesternal que se alivia con eructos.
Expresiones del paciente “Tengo miedo de padecer...