expediente clínico

FUNDACIÓN MEXICANA PARA LA PLANEACIÓN FAMILIAR
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Elaborado

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Código

09

04

2012

1

5

GSM – ENF002

Actualizado

Unidad Administrativa
Documento

Gerencia de Servicios Médicos
Boletín de Enfermería.

Boletín de Enfermería
Número: 5
HOJA DE ENFERMERÍA

Para uso exclusivo de MEXFAM, A.C. / Prohibida su reproducción.FUNDACIÓN MEXICANA PARA LA PLANEACIÓN FAMILIAR
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Boletín de Enfermería.

Boletín Informativo/Programa de Capacitación Continua/Jefatura de Enfermería

No. 5
Abril 2012
HOJA DE ENFERMERÍA¿Por qué son importantes los registros de enfermería?
Los registros de enfermería son la única prueba documentada de que se han llevado a cabo los tratamientos médicos
y enfermeros, proporcionando un respaldo jurídico-legal a los profesionales, por lo que se deben realizar con letra
clara y legible, sin tachaduras ni enmendaduras, con abreviaturas oficiales, la redacción debe ser clara,precisa y
concreta como lo señala la NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-168-SSA1-1998, DEL EXPEDIENTE CLINICO.
Las anotaciones incompletas o confusas dificultan la continuidad de los cuidados y la comunicación entre
profesionales ya que sin una fuente documental precisa es difícil averiguar los cambios significativos en el estado de
salud del paciente y las causas a las que se ha debido.
¿Tienen algunaimplicación o valor legal?
La enfermera debe registrar sus observaciones y acciones cuidadosamente, a fin de que se disponga de un registro
preciso, ya que es factible que se le use en un litigio.
Ley General de Profesiones
ARTÍCULO 61.-Los delitos que cometan los profesionistas en el ejercicio de la profesión, serán castigados por las
autoridades competentes con apego al Código Penal.ARTÍCULO 71.-Los profesionistas serán civilmente responsables de las contravenciones que cometan en el
desempeño de trabajos profesionales, los auxiliares o empleados que estén bajo su inmediata dependencia y
dirección, siempre que no hubieran dado las instrucciones adecuadas o sus instrucciones hubieren sido la causa del
daño.
Los registros de enfermería se elaboran con la finalidad de contar conun soporte documental donde queda plasmada
la información sobre la atención de enfermería referente a una valoración, intervención, evolución y resultados de
una persona concreta.
Tiene también la finalidad de contar como un documento médico-legal ya que los registros constituyen el testimonio
documental de los actos del profesional a requerimiento de los tribunales.
Se considera comodocumento médico cualquier registro escrito que realiza el profesional de la salud en el ejercicio
de su trabajo, en el que se hacen constar los hechos y actos relativos a la atención prestada a una persona
determinada.
Se convierte en un medio de prueba que adquiere una importancia decisiva tanto profesional como legal en la
resolución de un caso.
El nivel de conocimientos del personal deenfermería se refleja en su desempeño y deberá estar acorde a la
elaboración de los registros de enfermería, no obstante se observa una alta incidencia de enfermeras que no
registran los aspectos psicoemocionales, socioeconómicos y espirituales aun cuando se proporcionen al paciente,
cabe recordar que los registros de enfermería son un componente integral del proceso de enfermería. Un claro
Parauso exclusivo de MEXFAM, A.C. / Prohibida su reproducción.

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ejemplo es el temor o ansiedad que el paciente o usuario...