EXPEDIENTE CLÍNICO

EXPEDIENTE CLÍNICO (ENSAYO)
La historia clínica o expediente clínico es un documento médico legal, que surge del contacto entre el médico y el paciente. En ella se recoge la información necesariapara la correcta atención de los pacientes.
La historia clínica es un documento válido, desde el punto de vista clínico y legal, a que recoge información de tipo asistencial, preventivo y social.La historia clínica se origina con el primer episodio de enfermedad o control de salud en el que se atiende al paciente, ya sea en el Historia Clínica está incluida en la ciencia de la semiologíaclínica. El registro de la Historia Clínica construye un documento principal en un sistema de información hospitalario, imprescindible en su vértice asistencial, administrativa y además, constituye elregistro completo de la atención prestada al paciente durante su enfermedad, de lo que se deriva su transcendencia como documento legal.
La información contenida en la historia clínica puede obtenersesiguiendo el método clínico, orden de trabajo semiológico, por diferentes vías que son:
La anamnesis: Es la información surgida de la entrevista clínica proporcionada por el propio paciente, ofamiliar en el casa de niños o alteraciones de la conciencia del propio paciente.
Exploración física o examen físico: A través de la inspección, palpación, percusión y auscultación del paciente. Deben serregistrados pes, talla, índice de masa corporal y signos vitales.
Exploración complementaria (pruebas o exámenes complementarios) de laboratorio, diagnostico por imágenes y pruebas especialesrealizadas en el paciente.
Diagnostico presuntivos: Basados en la información extraída del interrogatorio y exploración física, calificados de presuntivos ya que están sujetos a resultados de laboratorioo pruebas de gabinete (estudios de imagen), así como la propia evolución natural de la enfermedad.
Juicios de valor que el propio medico extrae o de documentos que el elabora para fundamentar un...