Expediente de entrevista

Entrevistador: Fecha:
Identificación del caso.
Nombre: _________________________________________ Edad: Sexo: M / H
Estado civil
a) Solterob)Casado c)Divorciado d) Unión libre
Fecha de nacimiento: Lugar de nacimiento:Lugar de residencia: Escolaridad:
Ocupación:Dirección:
Tel casa:Celular:
Religión: Practicante: Si No
La casa donde vives:
Es:
a)Propia b) Rentada c) Prestada
Cuenta con:
Agua potable Refrigerador Teléfono Televisión Cable
DrenajeLuz eléctrica Internet Computadora
Número de habitaciones en la casa:
De que material está construida tú casa:
a) Bloque b) Maderac) Cartón d) Otro
¿Cuántas personas viven en tu casa?
¿Cuánto dinero entra a tu casa mensualmente?
¿Quiénes lo aportan?

Descripción general del problema.
Motivo de laconsulta:

Enfermedad actual
¿Cuál es la problemática o malestar principal del que te interesa hablar?

¿Qué está sintiendo, haciendo o pensando que le provoca malestar?

¿Cómo se manifiesta dichomalestar?

¿Desde cuándo hace, dice o se siente de tal manera?

¿Qué situaciones vivía o experimentaba cuando empezó a identificar el malestar?

¿Algún suceso que asocie con la aparición del...