EXPEDIENTE ENFERMERIA 1

EXPEDIENTE DE
ENFERMERIA

DEFINICION: 
ES UN INSTRUMENTO ESCRITO QUE CONTIENE  ANTECEDENTES,
EXÁMENES, PRUEBAS DE LABORATORIO, DIAGNÓSTICO,
PRONÓSTICO, TRATAMIENTO Y RESPUESTA A LOS MISMOS DELPACIENTE COMO TAL. ES UN SISTEMA POR MEDIO DEL CUAL SE
REGISTRAN LOS DATOS CONVENIENTES PARA CONOCIMIENTOS
DEL EQUIPO DE SALUD.

¿CÓMO SE INTEGRA EL EXPEDIENTE CLÍNICO?

EL EXPEDIENTE CLÍNICO SEINTEGRA POR TODA LA
INFORMACIÓN GENERADA DE LA
ATENCIÓN MÉDICA QUE SE HA
BRINDADO AL PACIENTE DESDE SU
INGRESO HASTA LA ÚLTIMA
CONSULTA EN EL INSTITUTO. 

EL EXPEDIENTE CLÍNICO ESTA
FORMADO POR LOSSIGUIENTES
APARTADOS: 

LABORATORIO REALIZADOS EN
EL INSTITUTO 
3. RESULTADOS DE ESTUDIO DE
GABINETE REALIZADOS EN EL
INSTITUTO 
4. HOJAS DE TRABAJO SOCIAL 
5. OTROS DOCUMENTOS: 
        • HOJA DE DATOSDE
EGRESO
        • HOJA DE ENFERMERÍA
        • HOJA DE INDICACIONES
MÉDICAS

HOJA DE INGRESO.
HOJA FRONTAL.
HOJA DE ÓRDENES MÉDICAS.
HOJA DE HISTORIA CLÍNICA.
NOTAS DE LAS ENFERMERAS.
OTROSINFORMES.



HOJA DE INGRESO.
Se anotan los datos biográficos básicos y algunos sociales del
paciente.
Contiene información precisa que la enfermera puede transcribir a
otros registros cuando seanecesario.
Esta hoja es confidencial y solo puede mostrarse a los profesionales
de la salud. 
La hoja de ingreso suele incluir:
Nombre completo del enfermo, incluyendo el del enfermo.
Domicilio.
Fecha yhora de ingreso.
Fecha de nacimiento.
Nombre del médico.
Sexo y estado civil.
Familiares mas cercanos.
Ocupación y empleo.
Diagnostico.
Ingreso o visitas anteriores.

HOJA

FRONTAL.

Se encuentra alfrente.
Suelen colocarse alergias.
Registrar la alta del PTE que la completa el
medico.

HOJA

DE ÓRDENES MÉDICAS.

Es el registro escrito de las instrucciones del
médico para el tratamiento delPTE.
Son revisadas con regularidad por el personal
de enfermería para buscar nuevas
instrucciones.
Incluye el nombre del médico, hora en que lo
indicó y firma.



HOJA DE HISTORIA.
Es un registro de...