Expediente Gastrostom A Final

HOJA FRONTAL DE EXPEDIENTE CLINICO
SERVICIO: Cirugía FECHA DE ALTA: ________

OBSERVACIONES AL INGRESO DE BIOLÓGICO
Peso:14.5 kg
Vacuna antirrábica: Si
Tratamiento para endoparásitos: Sí
Tratamiento para exoparásitos: Si


DATOS DEL BIOLÓGICO
Nombre: Shulman
Color: Café con blanco
Jaula:27
Sexo: Masculino
Raza: Mestiza
Fecha Probable de alta: -----
Cirujano responsable: Dra. Flores GasparDiana Ivonne



PROCEDIMIENTO

FECHA
MEDICAMENTOS Y TRATAMIENTOS

COMPLICACIONES

OBSERVACIONES

Gastrostomía

30/08/2013
Pentobarbital
4-8 ml
Xilacina 2.5 ml IM
Fluvicina 2,000,000 U
Ranitidina
50mg/12hrs
Ketorolaco 30mg/24 h IM

Se utilizara un paciente virtual y nuestro simulador será un biológico.


EQUIPO QUIRÚRGICO
Cirujano: Dra. Flores Gaspar Diana Ivonne
Anestesiólogo: Dra. GarcíaDíaz Janitzia
Instrumentista: Dra. Ornelas Ortega María Fernanda
Primer ayudante: Dra. Reyes Sánchez Sarahí Dilvanely
Segundo ayudante: Dra. Reséndiz Pérez Irais
Circulante: Dra. Samperio Vera Fernanda


HISTORIA CLINICA
Fecha de Elaboración: 25 de Agosto de 2013
FECHA DE IDENTIFICACIÓN
NOMBRE: Cristian Martínez González
EDAD: 65 años
SEXO: Masculino
FECHA DE NACIMIENTO: 02/Julio/1948
LUGAR DENACIMIENTO: Pachuca, Hgo.
TELÉFONO: 771 6829894
OCUPACIÓN: Abogado
ESTADO CIVIL: Casado
RELIGIÓN: Católica
ESCOLARIDAD: Licenciatura
DOMICILIO ACTUAL: Calle Parcela #143
Col. Javier Rojo Gómez


Fecha y hora de ingreso: 25 de Agosto de 2013 4:30 pm
ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES
Hipertensión por parte de la madre
Angina de pecho por parte de la madre
Diabetes mellitus por parte de la abuela y tíomaternos
Cáncer de estómago por parte de tía materna
Infarto al miocardio por parte de tío materno.
Insuficiencia renal crónica por parte de tía materna
Epilepsia por parte de primo hermano

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
Hábitos Higiénicos
Baño todos los días con cambio de ropa, limpieza dental en la mañana y en la noche
Tabaquismo: Positivo desde hace 7 años, una cajetilla diariaAlcoholismo: Positivo desde hace 30 años, cada sábado 500-600ml
Alimentación
Tres comidas al día. Carne roja 4/7; pollo 2/7, carne de cerdo 1/7, frutas y verduras 3/7; 3-4 tazas de café o té diarias
Casa Habitación
Casa habitación construida de bloque y cemento, piso firme, techo de loza.
Cuenta con 6 habitaciones, todos los servicios
Zoonosis positiva a un perro.

Inmunizaciones
Completas
Hábitos yCostumbres
Actividad física: Moderada, caminata 30min 3 veces a la semana
Pasatiempo: leer

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
Hepatitis “A” a los 13 años sin complicaciones
ERGE diagnosticada hace 6 años, tratada con IBP y ranitidina
Quirúrgicos: Interrogados y Negados
Hospitalizaciones: interrogados y negados
Odontológicos: 4 extracciones molares, sin complicaciones
Niega transfusiones,traumatismos previos y alergias.

ANTECEDENTES GINECO OBSTÉTRICOS
No aplica
PADECIMIENTO ACTUAL

Paciente refiere disfagia de 6 meses de evolución, menciona que en un principio se presentaba sólo con alimentos sólidos, pero que desde hace 2 meses también se presenta al ingerir líquidos; el malestar se asocia también reflujo, tos y anorexia. También refiere que ha notado una pérdida de peso deaproximadamente 12kg en 2 meses

INTERROGATORIOS POR APARATOS Y SISTEMAS
OIDOS, NARIZ Y GARGANTA: No presenta acufenos, ni otros trastornos de la nariz y garganta.

OFTALMOLÓGICOS: Disminución de la agudeza visual, usa lentes

SISTEMA NERVIOSO: Se encuentra inconsciente, reflejos abolidos.

APARATO CARDIOVASCULAR: Taquicardia, llenado capilar lento y cianosis distal.

APARATO RESPIRATORIO: Los mencionadosen el padecimiento actual.

APARATO DIGESTIVO: Los mencionados en el padecimiento actual.

APARATO GENITOURINARIO: Aparentemente sano

PIEL Y FANERAS: palidez de piel y mucosas.

SISTEMA MUSCULO-ESQUELETICO: Aparentemente sano


SINTOMAS GENERALES
-Anorexia
-Astenia

EXÁMENES PREVIOS
Serie esofagogástrico duodenal con contraste hidrosoluble
Esofagogastroscopía (FGC): Se encuentra neoformación...