Expediente Medico

expediente Clinico Profesor: Jose Hernandez Santiago

Historia Clínica:

IMPORTANCIA:
Documento médico legal  Medio para comprobar la calidad de atención que los pacientes han recibido.  Fuente de información con fines de investigación y docencia.
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NORMAS REDACCIÓN REGISTROS:
Objetiva: debe tener información descriptiva y objetiva, sobre lo que se ve, oye, siente y huele. Exacta: La informacion debe ser verdadera. No utilizar abreviaturas no aprobadas, puede dar lugar a interpretación erroneas.  Completa: Cuando los registros son incompletos se pone en peligro la comunicación y el personal de enfermería es incapaz de demostrar que se prestó un cuidado específico.
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NORMAS REDACCIÓN REGISTROS:
Concisa: Los registros deben ser breves, evitar palaras innecesarias. Actualizada: Los datos deben informarse en el momento preciso de observarse. Ejm la variación de los signos vitales.  Organización. Es importante informar en siguiendo un formato o orden lógico.  Confidencialidad: la enfermera no debe revelar el estado del paciente a otros pacientes o miembros del personal no implicados en su atención.
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ESTRUCTURA DE LA HISTORIA CLÍNICA:
1.-Identificación del paciente (datos personales del paciente y no de la historia clínica) 2.- Registro de la Atención de Salud (se registra todas las atenciones de salud que ha tenido el paciente en el cual el personal de salud correspondiente la registra en el formato que le corresponde según la atención recibida. Ej. La enfermera registra en las notas de enfermería). 3. Información complementaria (Se refiere aresultados de exámenes auxiliares del paciente).

FORMATOS DE LA HISTORIA CLÍNICA HOSPITALIZACIÓN
Cada Región de Salud estandarizará los formatos a ser utilizados en los establecimientos del ámbito de su jurisdicción, ajustando a sus requerimientos la diagramación y diseño de los mismos.

1.1.-HOJA DE AUTORIZACIÓN DE INGRESO
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Datos de identificación del paciente, Datos deidentificación de la persona legalmente responsable que solicita el ingreso. Firma del paciente o su representante legal, Nombres y apellidos, número de colegiatura, sello y firma del médico que indica el internamiento u hospitalización

2.-GRÁFICA DE SIGNOS VITALES: - Nombres y apellidos del paciente
- Temperatura, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y presión arterial del paciente. Esresponsabilidad enfermera su llenado correcto

3.3.- ANAMNESIS
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Fecha y hora de la atención. Enfermedad actual: relato de la enfermedad, funciones biológicas Antecedentes personales: generales y Antecedentes familiares. Es de responsabilidad médico

4.- EXAMEN CLÍNICO:
Examen general, Examen regional: cabeza, cuello, tórax y pulmones, mamas, aparato cardiovascular, abdomen, aparato genitourinario, sistema nervioso. Es de responsabilidad médico.

5.5.- DIAGNÓSTICO
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Diagnóstico(s) presuntivo(s) o Diagnóstico(s) definitivo(s) del paciente en el momento de la admisión. Nombres y apellidos, sello, firma del médico y colegiatura

6.-Tratamiento medico(Ordenes medicas)
1.- Fecha y Hora 2.- Indicaciones terapéuticas prescritas: Dieta, cuidados de enfermería que sean necesarios,medicamentos consignados, dosis frecuencia y via de administración 3.- Nombres y apellidos, sello, firma del médico y colegiatura

7.7.- PLAN DE TRABAJO
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Exámenes auxiliares, Pruebas especiales, Interconsultas, Procedimientos médicos o quirúrgicos.

8.8.- EVOLUCIÓN
La frecuencia con que se escriben las notas de evolución es de al menos una vez al día, pudiendo ser mayor dependiendo delestado del paciente. Nombres y apellidos, número de colegiatura, sello y firma del médico

9.9.- FORMATO DE LABORATORIO
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Solicitud de examen e informe de resultados

10. 10.- INFORME DE DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES Informe de resultados de radiografías, tomografías, etc 11. 11.- FORMATO DE ANATOMÍA PATOLÓGICA Informe de los hallazgos y el diagnostico

12.12.-FORMATO DE INTERCONSULTA
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