Expediente Medico

EXPEDIENTE

1.- DATOS PERSONALES
Nombre:
Fecha De Nacimiento:
Edad :
Sexo :
Ocupación :
2.- ANTECEDENTES FAMILIARES
1.-Sobrepeso u Obesidad:
2.-Diabetes Tipo 1:3.-Diabetes Tipo 2:
4.-Enfremedades Cardiovasculares:
5.-Alcoholismo:
6.-Cancer:
7.-Cirrosis:
8.-Insuficiencia Renal:
9.-Hipertrigliceridemia:
10.-HipertencionArterial:
11.-Gota:
3.- HABITOS ALIMENTARIOS
1.- Apetito actual
Bueno
Moderado
Pobre
2.- Disfruta Comer
Siempre
CasiSiempre
En Ocasiones
Nunca

3.- Comida al Día
Desayuno
Refrigerio Matutino
Comida
Refrigerio VespertinoCena
4.-¿Acostumbra comer a la misma hora?
Diario
Lunes – Viernes
Nunca
5.-¿Acostumbra saltarse comidas?
Si
NoAlgunas veces
4.-HISTORIA DE PESO CORPORAL
1.-¿Acostumbra a pesarse?
Si
No
2.-¿Con que frecuencia?
Diario
Una vez a lasemana
Una vez al mes
Ocasionalmente
3.- Problemas de peso
Si
No
Bajo peso
Sobrepeso
Inestabilidad4.- Peso habitual
Aumento
Se mantuvo
Disminuyo

5.-¿Ha modificado su dieta?
Si
No
Tipo de cambio:Horario
Numero de comidas
Tipo de alimentos
6.-¿Le molesta su apariencia física?
Extremadamente
Moderadamente
LigeramenteNo le molesta
5.-SINTOMAS
1.-Problemas de masticación:
2.-Nauceas:
3.-Reflujo:
4.-Extreñimiento:
5.-Alergias:
6.-Gastritis:
7.-Colitis:...