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Expediente médico

Características
Puede ser manual o automatizado.
Describe todos los aspectos del cuidado del paciente.
Sirve como una red de comunicación entre proveedores.
Sirve para protegerlos intereses legales del paciente, proveedores médicos o facilidad médica.

Definición
Expediente médico= instrumento de medida cuantitativa y cualitativa del servicio prestado para las agenciasacreditadoras de certificación y licencia.
Expediente clínico= documento médico y legal en el que se evidencia el servicio ofrecido, reflejando así el modo y momento en que ocurren los eventos.

Leyes queregulan los expedientes
Reglamento 99 del Departamento de Salud de PR
Ley 194- Carta de Derechos del Paciente de PR y su enmienda #11 del 2002
P. L. #80-87 del Seguro Social Federal y sus Condicionespara Participación

Leyes de confidencialidad del expediente
Ley 194
Ley HIPAA
Clinical Laboratory Amendment Act (CLIA)
Federal Educational Right Privacy Act, dice el derecho que tiene la persona a ladivulgación de su información en una institución educativa.
Código de Ética
Ley 408, código de salud mental en PR

Tipos de expedientes médicos de acuerdo al lugar de servicio
Hospital
Agudo
MentalExtendido
Ambulatorio
Dental
Oficina
Emergencia
Cirugía
Tipo de paciente
Mental
Quirúrgico
Ambulatorio
Parto

Documentos básicos del expediente médico
Hospital
Hoja demográfica del paciente
AdmisiónHistorial
Examen físico
Notas
Órdenes
Resumen
Consultas
Notas de enfermería
Ambulatorio
Hoja demográfica del paciente
Lista de problemas
Historial
Examen físico
Notas
Órdenes
ResultadosConsultas
Enfermería

Requisitos de una buena documentación
Correcta= la información sea del paciente que se indica, no de otro.
Exacta= resultados tengan relación con la condición.
Legible= que se entiendala escritura
Clara= expresar lo que realmente quiere decir.
Completa= todos los encasillados llenos y sino aplica escribir n/a.
Oportuna= que se refieran a tiempo los casos y se actúe efectivamente....