Expertos En prevEnción De Riesgos

Fecha de Solicitud:

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SOLICITUD DE REGISTRO DE EXPERTO EN PREVENCIÓN DE RIESGOS DE ACCIDENTES DEL TRABAJO Y ENFERMEDADES PROFESIONALES - MINSAL 1.IDENTIFICACIÓN:

Nombre Completo: Nº deRUT: Domicilio: Comuna: Teléfono: E-Mail 2.LICENCIA DE EXPERTO PREVENCION DE RIESGOS A LA CUAL OPTA: (Marque con una Cruz) Profesional 3.INFORMACIÓN EDUCACIONAL Técnico

Institución que otorga elTitulo: Institución que otorga el Post Grado:

4.    

DOCUMENTOS QUE DEBE ADJUNTAR: Fotocopia legalizada del Título Profesional, (no se reciben certificados de títulos en trámite). Fotocopialegalizada del Post Grado cuando corresponda. Fotocopia legalizada de cédula de identidad. 1 foto tamaño carnet con nombre completo y Cedula de Identidad. Comprobante de depósito por un monto de$31.820 pesos (Arancel valido durante el año 2011), a la cuenta corriente Nº 12509104750 de cualquier sucursal del Banco Estado a nombre de SEREMI de Salud IV Región.

El solicitante declara que lainformación proporcionada es fidedigna.

__________________________ Firma del solicitante Nota 1: La Resolución y credencial debe ser retirada en la Unidad de Salud Ocupacional, solo por el titular de laResolución o por quien este designe con un poder simple, en la dirección San Joaquín Nº 1801, La Serena. Nota 2: En el caso de extravío o robo del Carnet de Experto se deberá adjuntar copia de laResolución Exenta emitida por esta Autoridad Sanitaria y cancelar un arancel de $16.779 pesos (Arancel valido durante el año 2011), a la cuenta corriente Nº 12509104750 de cualquier sucursal del BancoEstado a nombre de SEREMI de Salud IV Región. Nota 3: En el caso de extravío o robo de la Resolución Exenta se deberá solicitar mediante una carta indicando Nº de Resolución y Fecha; y cancelar unarancel de $144 pesos (Arancel valido durante el año 2011), a la cuenta corriente Nº 12509104750 de cualquier sucursal del Banco Estado a nombre de SEREMI de Salud IV Región.

Subida San Joaquín 1801,...