Exploración Nrl En El Coma

Exploracion neurologica en el coma:
Estado de Conciencia
INTRODUCCION.
En la exploración de pacientes con un deterioro del nivel de conciencia, tras estabilizar al paciente, es importarte realizar una exploración neurológica de forma sistemática evaluando principalmente: apertura ocular ante estímulo, respuesta verbal, posición de los ojos en reposo, tamaño y respuesta pupilar ante estímulolumínico, reflejos oculocefálicos y respuesta motora.
Se realizará de forma repetida para detectar cambios sutiles, que puedan ser significativos.
ESTADO DE CONCIENCIA
El nivel de conciencia se evalúa en función de la intensidad del estímulo requerido y el tipo de respuesta obtenida.
- Se inicia la exploración observando si es posible despertar al paciente con un estímulo verbal (llamándole porsu nombre) o si es necesario aplicar estímulos dolorosos. Si el paciente se despierta, debemos valorar la capacidad de respuesta verbal a preguntas sencillas (nombre, orientación) y de respuesta a órdenes sencillas (abrir y cerrar los ojos).
- Si no conseguimos despertar al paciente, valorar la respuesta motora a estímulos dolorosos: presión en la escotadura supraorbitaria, sobre el lechoungueal, región retromandibular; ésta respuesta puede ser de localización y retirada, retirada del miembro estimulado en flexión, retirada del miembro estimulado en extensión o ausencia de respuesta. Si no hay respuesta, se valorará la respuesta vegetativa al dolor (taquicardia, taquipnea, midirasis).
En función de la respuesta obtenida, los distintos grados de disminución de conciencia son:
-Obnubilación: la persona puede ser despertada mediante estímulos dolorosos y es capaz de responder tardía pero adecuadamente a estímulos verbales.
- Estupor: despertar incompleto ante estímulos dolorosos. No hay respuesta o, si existe, es de grado mínimo ante estímulos verbales. No se obtienen respuestas verbales y todavía existe respuesta de autodefensa.
- Coma superficial: el paciente no se despiertaante ningún tipo de estímulo y sólo realiza movimientos desorganizados ante el dolor.
- Coma profundo: no se obtiene respuesta a estímulos dolorosos intensos.
BIBLIOGRAFIA
Exploración clínica en neurología. 7ª ed. (pp 355-361) Clínica Mayo,
.Young GB.(2009) Coma. Ann N Y Acad Sci. Mar;1157;32-47.

EXPLORACIÓN PALPEBRAL
En los pacientes en coma, los ojos suelen aparecer cerrados. Para suevaluación se deben abrir y observar cómo se cierran al soltarse. La exploración de los párpados aporta los siguientes datos:
- En los pacientes inconscientes los párpados caen de manera gradual, hecho imposible de imitar por un sujeto consciente. Si no se cierra uno de ellos, o se aprecia una ausencia de parpadeo unilateral debemos sospechar una lesión de nervio facial ipsilateral. La presencia deparpadeo espontáneo o tras estimulación luminosa o auditiva indica coma superficial.
- Si se observa parpadeo espontáneo, con una resistencia a la apertura palpebral y cierre posterior de los ojos (en vez de quedar entreabiertos como ocurre en los pacientes en coma), hay que sospechar un pseudocoma. Excepcionalmente, puede ser debido a un blefaroespasmo reflejo.
- La presencia de ptosispalpebral puede ser útil para la localización lesional: si es unilateral sugiere parálisis del III par o síndrome de Horner. Si es bilateral puede sugerir síndrome de Horner bilateral o infarto protuberancial.
- La retracción palpebral se asocia a infartos pontinos.

EXPLORACIÓN PUPILAR
- Constituye uno de los datos más importantes en la evaluación del enfermo en coma. Debemos tener en cuenta sutamaño, forma, asimetrías y reactividad a la luz. En general, debido a que las pupilas son relativamente resistentes a la alteración metabólica, la presencia o ausencia de respuestas pupilares a la luz es el signo más importante para distinguir entre el coma de origen estructural y el de causa toxicometabólica.  Los reflejos pupilares suelen hallarse presentes incluso tras la desaparición de los...