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FORMATO
N° 1

DECLARACION JURADA DE DATOS

La información contenida en el presente documento tiene carácter de Declaración Jurada. La Superintendencia Nacional de Administración Tributaria tomará en cuenta la información en ella consignada, reservándose el derecho de llevar a cabo las verificaciones correspondientes; así como solicitar la acreditación de la misma. En caso dedetectarse que se ha omitido, ocultado o consignado información falsa, se procederá con las acciones administrativas que correspondan.

1. DATOS PERSONALES

APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
NOMBRES



EDAD
ESTADO CIVIL
LUGAR DE NACIMIENTO
FECHA DE NACIMIENTO


PAIS
DEPARTAMENTO
PROVINCIA
DISTRITO
DIA
MES
AÑO









SEXO
DOCUMENTOS
F
M
TIPO DOC
N° DOCUMENTO
N°RUC
N° BREVETE


DNI






PASAPORTE






PARTIDA NAC




TELÉFONOS / CORREO ELECTRONICO
CODIGO LARGA DISTANCIA NACIONAL
TELEFONO FIJO
CELULAR
DIRECCION DE CORREO ELECTRONICO




TELÉFONO EN CASO DE EMERGENCIA
CODIGO LARGA DISTANCIA NACIONAL
TELEFONO FIJO
CELULAR
NOMBRE DEL FAMILIAR




DOMICILIO RENIEC (*)
TIPO DE VIA (**)
NOMBRE DE VIA
N° DE VIADEPARTAMENTO
INTERIOR
MANZANA
LOTE
KM
BLOCK
ETAPA










TIPO DE ZONA (**)
NOMBRE DE ZONA
REFERENCIA
DISTRITO
PROVINCIA
DEPARTAMENTO






DOMICILIO ACTUAL (Consignar de ser distinto a RENIEC)
NOMBRE DE VIA
N° DE VIA
DEPARTAMENTO
INTERIOR
MANZANA
LOTE
KM
BLOCK
ETAPA









TIPO DE ZONA
NOMBRE DE ZONA
REFERENCIA
DISTRITO
PROVINCIADEPARTAMENTO







(*) será tomada por ESSALUD a fin de asignarle el Centro Asistencial
(**) Ver tabla según anexo adjunto
2. FORMACION EDUCATIVA (Señale la especialidad y el nivel académico máximo que haya obtenido)


TIPO FORMACION

NIVEL ACADÉMICO ALCANZADO (***)
CICLO
AÑO DE TERMINO
ESPECIALIDAD O
PROG. ACADÉMICO
CENTRO DE ESTUDIOS
UNIVERSITARIA





TECNICASECUNDARIA






MÉRITO OBTENIDO

NIVEL ACADÉMICO ALCANZADO
TERCIO SUPERIOR
QUINTO SUPERIOR
OTROS (detalle)
UNIVERSITARIA



TECNICA




INFORMACIÓN RESPECTO A COLEGIATURA

COLEGIO PROFESIONAL
NRO. COLEGIATURA
CONDICIÓN
A LA FECHA (1)



(1) Habilitado o No Habilitado

ESTUDIOS DE POST GRADO (Maestría, Doctorado, Certificaciones, Diplomados, Especializaciones u otros)DESCRIPCIÓN
INSTITUCIÓN CERTIFICADORA
FECHA CERTIFICACIÓN
(MES) / (AÑO)








3. CAPACITACIÓN OBLIGATORIA REQUERIDA – De acuerdo a los requisitos señalados en la convocatoria.

INICIO
(dd/mm/aa)
FIN
(dd/mm/aa)
HORAS LECTIVAS
CURSO /EVENTO
ENTIDAD



























4. CONOCIMIENTOS ESPECIALIZADOS: – De acuerdo a los requisitos señalados enla convocatoria

CONOCIMIENTO
1.
2.
3.




(***) Ver tabla según anexo adjunto


5. CONOCIMIENTOS INFORMATICOS: – De acuerdo a los requisitos señalados en la convocatoria


CONOCIMIENTOS
BASICO
INTERMEDIO
AVANZADO
1.



2.



3.



4.





6. IDIOMAS: – De acuerdo a los requisitos señalados en la convocatoria (marque con un aspa el nivel máximoalcanzado)

IDIOMA
BASICO
INTERMEDIO
AVANZADO
1.



2.



3.






7. EXPERIENCIA LABORAL: De acuerdo a los requisitos señalados en la convocatoria.

NOMBRE DE LA ENTIDAD:
Área:
Cargo:
Tiempo de servicios:

Funciones:
Inicio: (mes y año): / /

Fin: (mes y año): / /
Modalidad de contratación:
Motivo de Retiro:
Remuneración oRetribución: S/.
Nombre y cargo del Jefe:
Teléfono Oficina:

NOMBRE DE LA ENTIDAD:
Área:
Cargo:
Tiempo de servicios:

Funciones:
Inicio: (mes y año): / /

Fin: (mes y año): / /
Modalidad de contratación:
Motivo de Retiro:
Remuneración o
Retribución: S/.
Nombre y cargo del Jefe:
Teléfono Oficina:










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