Exposicion Abel Quintana

Legislación legal y forense
• EXPEDIENTE MÉDICO Y NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-168-SSA-1998 (NOM-004SSA3-2012).
• CERTIFICADOS: DE LESIONES, DE DEFUNCIÓN, DE MUERTE FETAL,
PREMATRIMONIAL. ARTÍCULOS DE LA LEY GENERAL DE SALUD: 388, 389, 390, 391.
• DENUNCIA. CADENA DE CUSTODIA.
• SECRETO MÉDICO: CONCEPTO, CARACTERÍSTICAS DE LA INFORMACIÓN
CONFIDENCIAL. SIGNIFICADO.

Expediente médico

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Documentolegal y confidencial, en el que se integran los datos necesarios para formular
los diagnósticos, establecer el tratamiento médico y planificar los cuidados de enfermería.

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Aporta protección legal al paciente, a los profesionales de la salud participantes en la
atención y a la institución.

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NOM-004-SSA3-2012: es propiedad del hospital y/o del prestador de servicios de la salud.

Conservarse por un período mínimo de 5 años.

Hospital es responsable de:
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Resguardar la información.

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Pérdida parcial o total, así como de su deterioro.

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Asegurar la veracidad y la confidencialidad de la información.

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Documentos escritos, gráficos e imagenológicos, en los cuales el
personal de salud, deberá hacer los registros, anotaciones y
certificaciones correspondientes a su intervención,con arreglo a las
disposiciones sanitarias.

Integración del Expediente en Consulta Externa
•Historia clínica.
•Notas de evolución.
•Notas de interconsultas.
•Notas de referencia o traslado.
Integración del Expediente en Urgencias
•Hoja médica con fecha, hora en que se otorga el servicio, motivo de consulta, resumen de historia
clínica, diagnósticos, tratamiento, pronóstico y nota de evolución.•Hoja de enfermería.
•Resultados de los estudios de laboratorio y gabinete.
•Otros documentos pertinentes como el reporte de los paramédicos, en los casos en que el paciente
llega en ambulancia. Integración del Expediente en Hospitalización
•Hoja frontal de la institución.
•Historia clínica completa.
•Prescripciones médicas rotuladas con fecha y hora de la prescripción.

•Formatos de registrosclínicos de enfermería (que incluyan los datos de la hoja de enfermería de urgencias)
•Notas médicas de evolución, por lo menos una en el día.
•Notas de interconsultas.
•Resultados de estudios de laboratorio y gabinete.
•En casos de intervenciones quirúrgicas: Estudios preoperatorios, valoraciones pre-operatorias, nota médica
del trans-operatorio, hoja de control de anestesia, registros de enfermería deltrans-operatorio, hoja de
registros de enfermería en el área de recuperación, notas médicas de recuperación, alta de recuperación
firmada por el médico anestesiólogo o cirujano y el envío de piezas quirúrgicas al departamento de patología
para su estudio.
•Nota de egreso firmada por el médico responsable del paciente, donde se concluyan los diagnósticos
finales, el estado clínico actual delpaciente y las recomendaciones para la vigilancia ambulatoria al egreso
del paciente; el expediente debe ser entregado al departamento de archivo clínico.

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Las notas médicas y de enfermería deberán contener: Nombre completo del
paciente, edad, sexo y, en su caso, número de cama o expediente. Todas las
notas en el expediente clínico deberán contener fecha, hora, nombre
completo, así como la firma dequien la elabora. Las notas en el expediente
deberán expresarse en el lenguaje técnico médico, sin abreviaturas, con
letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras y conservarse en buen
estado.

Cartas de Consentimiento informado

Los eventos mínimos que requieren de carta de consentimiento bajo información serán:
 Ingreso hospitalario.
 Procedimientos de cirugía mayor.
 Procedimientos querequieren anestesia general.
 Salpingoclasia y vasectomía.
 Trasplantes.
 Investigación clínica en seres humanos.
 De necropsia hospitalaria.
 Procedimientos diagnósticos y terapéuticos considerados por el médico como de alto
riesgo.
 Cualquier procedimiento que entrañe mutilación.
 Hoja de egreso voluntario.

Certificado de lesiones
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Es un informe de peritaje del médico legista,...