EXTENSION UNIVERSITARIA

DIRECCION REGIONAL DE SALUD TACNA
DIRECCION EJECUTIVA DE GESTION Y DESARROLLO DE RECURSOS HUMANOS
EQUIPO DE DESARROLLO DE RECURSOS HUMANOS-CAPACITACION
Encuesta N° ___________Establecimiento de Salud: ______________________________

ENCUESTA A LA FAMILIA
SOBRE LOS PROBLEMAS DE SALUD QUE SOLUCIONAN SIN NECESIDAD DE ACUDIR AL ESTABLECIMIENTO DE SALUD

Sector:___________ Asoc. Viv./Junta Vec: ____________________ Mz:________ Lte:_____
Estimado Sr.(a). Me llamo____. Estamos haciendo una encuesta a los usuarios y familia para informarnos sobrela salud y la calidad de vida. Los resultados será de utilidad para intervenir y solucionar algunos problemas de salud y comunitarios. La presente encuesta es voluntaria, tardaremos unos 20minutos en completarla. Sus respuestas serán confidenciales.
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1. ¿Cuál es el aspecto que másle preocupa a Ud. y su familia? (Sugiera solo dos.)
a.___ Higiene general y bucal
b.___ Nutrición/trast.alimentic g.___ Tabaco
h.___ Alcohol m.___ Depresión
n.___ Conducción temeraria/velocidad excesiva
b.___ Control de Asma i.___ Drogadicción o.___ Desastres y emergencias
d. ___ Control de Diabetes
e.___ Salud sexual y reproductiva
f. ___Enferm. de Transm.Sexual j.___ Discapacidad
k. ___ Suicidio
l.___ Violencia p.___ Ejercicio /activ. Física
q. ___ Otro________________2. Ud. diría que, en general la salud de su familia es :
__ Excelente __ Muy buena __ Buena __Regular __Deficiente __ No sabe/No está seguro(a) __ No contesta

3. ¿En los últimos 30días Ud. o alguien de su hogar ha sufrido algún dolor o problema de salud que ha ocasionado dificultad para realizar sus actividades normales. (Ejm: manejar, hacer las labores del hogar o ir a...