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ANVERSO

28

CONSTANCIA DE PAGOS EFECTUADOS A RESIDENTES EN EL EXTRANJERO
PROVENIENTES DE FUENTE DE RIQUEZA UBICADA
EN TERRITORIO NACIONAL
MES INICIAL

28P1A04

MES FINAL

EJERCICIO

PERIODO QUE AMPARA LA CONSTANCIA:

1

DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL RESIDENTE EN EL EXTRANJERO

APELLIDO(S) Y NOMBRE(S) O
DENOMINACIÓN O RAZÓN
SOCIAL

DOMICILIO DEL RESIDENTE EN EL
EXTRANJERO (Calle, número,
códigopostal, ciudad, teléfono)

NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN
FISCAL

CLAVE DEL RECEPTOR
DEL INGRESO (1)

CLAVE DEL PAÍS DE RESIDENCIA
DEL BENEFICIARIO EFECTIVO DE
LOS PAGOS (2) (7)

NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN
FISCAL DEL BENEFICIARIO
EFECTIVO DE LOS PAGOS

CLAVE DEL PAÍS DE
RESIDENCIA (3) (7)

CLAVE DE LA PARTE
RELACIONADA (4)

APELLIDO(S) Y NOMBRE(S) O
DENOMINACIÓN O RAZÓN SOCIAL
DEL BENEFICIARIO EFECTIVO DELOS PAGOS

2

DESCRIPCIÓN DE PAGOS EFECTUADOS

A. CLAVE DE PAGO (5)

E. ISR RETENIDO

B. MONTO DEL PAGO

F. IVA RETENIDO

C. TASA DE RETENCIÓN

%

MARQUE CON “X”, SI UTILIZÓ UNA TASA DE IMPUESTO

EN ALGÚN TRATADO QUE TENGA
H. PREVISTA
CELEBRADO MÉXICO PARA EVITAR LA DOBLE

D. COSTO DE LA OPERACIÓN

TRIBUTACIÓN

DATOS DEL RETENEDOR

REGISTRO FEDERAL
DE CONTRIBUYENTES

CLAVE ÚNICA DE REGISTRO
DEPOBLACIÓN (*)

DATOS DEL
REPRESENTANTE
LEGAL

3

G. CLAVE DE EXENCIÓN (6)

CLAVE ÚNICA DE REGISTRO
DE POBLACIÓN

APELLIDO PATERNO, MATERNO Y
NOMBRE(S), O DENOMINACIÓN O RAZÓN
SOCIAL

APELLIDO PATERNO,
MATERNO Y NOMBRE(S)
REGISTRO FEDERAL
DE CONTRIBUYENTES

FIRMA DEL RETENEDOR O REPRESENTANTE LEGAL

SELLO DEL RETENEDOR ( EN

( * ) Sólo personas físicas
( 1 ) CLAVE DEL RECEPTOR DEL INGRESO. Se anotará laclave que corresponda conforme a lo
siguiente:
01 Artistas, deportistas y espectáculos públicos
02 Otras personas físicas
03 Persona moral
04 Fideicomiso
05 Asociación en participación
06 Organización Internacional o de Gobierno
07 Organizaciones exentas
15 Agentes pagadores
20 Otros
( 2 ) CLAVE DEL PAÍS DE RESIDENCIA DEL BENEFICIARIO EFECTIVO DE LOS PAGOS. Se
refiere al país de residencia de lapersona física o moral del extranjero que sea beneficiaria efectiva
del ingreso. Anote la clave correspondiente conforme al listado del punto 8.
( 3 ) CLAVE DEL PAÍS DE RESIDENCIA. Se refiere al país de residencia de la persona física o moral
del extranjero a la que se remite el pago, el cual no forzosamente deberá coincidir con el país de
residencia del beneficiario efectivo del ingreso. Anote laclave del país de acuerdo con el listado
del punto 8.
Tratándose de inversiones en territorios con regímenes fiscales preferentes, se deberá incluir
dentro de este campo, la clave del país en donde se mantuvo la inversión que se declara.
( 4 ) CLAVE DE LA PARTE RELACIONADA. Anotará la clave que corresponda según la relación
existente entre el contribuyente y el residente en el extranjero que hayaobtenido ingresos
provenientes de fuente de riqueza ubicada en territorio nacional, de conformidad con lo siguiente:
A
Ninguno.
B
Tenedora. Es aquella que tiene inversiones permanentes, entendiéndose como
inversiones permanentes, a las efectuadas en títulos representativos del capital social de
otras empresas, con la intención de mantenerlas por un plazo indefinido.
C
Controladora. Es aquella quecontrola una o más subsidiarias.
D
Subsidiaria. Es la empresa que es controlada por otra, conocida como controladora.
E
Asociada. Es una compañía en la cual la tenedora tiene influencia significativa en su
administración, pero sin llegar a tener control de la misma.
F
Afiliada. Son aquellas compañías que tienen accionistas comunes o administración
común significativos.

CASO DE TENERLO )

FIRMADE RECIBIDO POR EL RESIDENTE EN EL EXTRANJERO

( 5 ) CLAVE DE PAGO. Anotará la clave conforme a lo siguiente:
01 Sueldos y salarios (excepto por servicios gubernamentales)
02 Servicios personales independientes (excepto honorarios a miembros del consejo y por
servicios gubernamentales)
03 Honorarios a miembros del consejo
04 Intereses (Art.195. fracción I LISR)
05 Intereses (Art.195, fracción II...