F572

REGIMEN DE RETENCIONES
4ta.CATEGORIA

IMPUESTO
A LAS
GANANCIAS
DECLARACION JURADA
En pesos con centavos

F.572

(2) Carácter de la
presentación

N° de CUIT.: (1)

ORIGINAL RECTIFICATIVA

Documento deIdentidad L.E./L.C./D.N.I./ o C.I. (2) N°:
Apellido y Nombre:
Domicilio - Calle:

N°

Piso/Dpto.:

Localidad:

Provincia:

Cód.Postal:

Esta declaración jurada deberá ser confeccionada por elbeneficiario de ganancias comprendidas en los incisos a), b), c) y d) del artículo 79 de la Ley
de Impuesto a las Ganancias, texto ordenado en 1986 y sus modificaciones y será presentada al inicio de larelación laboral ante la persona o entidad
que abone dichas ganancias, o cuando corresponda declarar modificaciones de datos, conforme lo establecido por el artículo 4°, de la Resolución
General N° 3802Rub
1

Inc. A - INFORMACION PARA LA PERSONA O ENTIDAD DESIGNADA PARA ACTUAR COMO AGENTE DE RETENCION (art. 4°, punto 1-RG N° 3802)
a

Detalle de las cargas de familia
Computables al inicio de larelación laboral

ORIGINAL PARA EL EMPLEADOR - DUPLICADO PARA EL BENEFICIARIO

Apelido y Nombre

b

-

Parentesco

MES

Tipo y N° de Dto.de Identidad

Parentesco

alta

baja

Importe de las gananciasliquidadas en el transcurso del período fiscal por otros empleadores o entidades
Apellido y Nombre o Denominación

3

Tipo y N° de Dto.de Identidad

Altas y Bajas producidas en el año en curso
Apellido yNombre

2

Desde

N° de CUIT

-

Deducciones y desgravaciones (montos erogados en el año en curso)

a

Cuotas médico-asistenciales
Denominación de la entidad y domicilio

b

Primas de seguro para el casode muerte
Denominación de la entidad aseguradora y domicilio

c

Otras

IMPORT. DE DEDUC.(3) RETENC. PRACT.(4)

Importes
Ganancias Bruta

Importes

B - INFORMACION PARA LA PERSONA O ENTIDAD QUE PAGUEOTRAS REMUNERACIONES (5)
De acuerdo a lo establecido en el artículo 4 (punto 2) de la Resolución General N° 3802 informo que he designado para actuar como Agente de retención a
Apellido y Nombre o...