FA VACIA


MINISTERIO DE DESARROLLO SOSTENIBLE Y MEDIO AMBIENTE
SECRETARIA NACIONAL DE RECURSOS NATURALES Y MEDIO AMBIENTE
SUBSECRETARIA DE MEDIO AMBIENTE
DIRECCIÓN DE EVALUACIÓN DE IMPACTO AMBIENTAL
 FORMULARIO: FICHA AMBIENTAL No. _______



1. INFORMACIÓN GENERAL

FECHA DE LLENADO: _____/________/________LUGAR:
PROMOTOR:
RESPONSABLE DEL LLENADO DE FICHA:
Nombre y apellidos: _________________________Profesión: _________________
Cargo: ______________________ No. Reg. Consultor: _______________________
Departamento: Cuidad:
Domicilio: ________________ Tel. Dom:________________ Casilla: ___________

2. DATOS DE LA UNIDAD PRODUCTIVA

EMPRESA O INSTITUCIÓN:
PERSONERO(S) LEGAL(ES):
ACTIVIDAD PRINCIPAL:
CAMARA OASOCIACIÓN A LA QUE PERTENECE: ----
No DE REGISTRO: _________ FECHA/INGRESO: ____________ No NIT:-------
DOMICILIO PRINCIPAL:
Zona: Teléfono: Fax: __________ Casilla:________
Domicilio legal a objeto de notificación y/o citación: __________________________
___________________________________________________________________






3. IDENTIFICACIÓN Y UBICACIÓNDEL PROYECTO

NOMBRE DEL PROYECTO:
UBICACIÓN FÍSICA DEL PROYECTO, Ciudad y/o localidad:
Cantón: Provincia: Depto.:
Latitud:Longitud: Altitud:
Código Catastral del Predio: No. Reg. Cat.:
Registro en Derechos Reales.



COLINDANTES DEL PREDIO Y ACTIVIDADESQUE DESARROLLAN:

Norte:
Sur:
Este:
Oeste:

USO DE SUELO.

Uso Actual:
Uso Potencial:
Certificado de uso de suelo:

4. DESCRIPCIÓN DEL SITIO DE EMPLAZAMIENTO
DEL PROYECTO

SUPERFICIEA OCUPAR:
Total del predio: Ocupada por el proyecto:

DESCIPCIÓN DEL TERRENO

Topografía y pendientes:
Profundidad de napa freática:
Calidad de agua:...