FACT

OMSY 3000

PROF. YESENIA RIVERA

Planes Médicos: conceptos
generales

Objetivos
• Explicar las razones que han incrementado las
oportunidades de empleo en el área de facturación
médica.
• Describir cubiertas de las pólizas de seguro.

• Comparar los alcances de los planes de indemnización
y administración del cuidado con aseguradoras.
• Definir red preferida de proveedores.

1OMSY 3000

PROF. YESENIA RIVERA

El Campo de la Facturación Médica
•
•
•
•

Farmacias y farmacéuticas
Hospitales
Doctores y otros proveedores
Fabricantes de equipos
médicos
• Hospicios
• Hogares
• Aseguradoras

El Campo de la Facturación Médica
•
•
•
•
•

Profesión en crecimiento
Posiciones o puestos variados
Competitividad
Ambiente complejo
Aseguradoras, contratos,regulaciones
federales
• Apoyo al paciente

2

OMSY 3000

PROF. YESENIA RIVERA

Conceptos Básicos
• Plan de salud o seguro médico
– Póliza escrita que establece los términos entre el
asegurado y la aseguradora
– Cubre los costos de cuidado de hospital y cuidado
médico
– Puede ser grupal o individual

Conceptos Básicos
• Toda persona que compra un seguro de salud paga
unaprima.
– Cantidad pagada de acuerdo a la cubierta médica

• El seguro médico (aseguradora) paga ciertas
cantidades, llamadas beneficios.
– Servicios cubiertos por la prima pagada
– Cubierta en sí

• El seguro médico establece una póliza de seguro con el
asegurado que contiene la lista de los servicios
médicos cubiertos, llamada programa de beneficios.

3

OMSY 3000

PROF. YESENIARIVERA

Conceptos Básicos
• Los beneficios incluyen los pagos de
tratamientos médicamente necesarios a los
asegurados.
– La Asociación Americana de Planes de Salud
define “medicamente necesarios” como aquel
tratamiento médico apropiado y prestado acorde
con los estándares de la práctica médica.
– Criterio de pago

Conceptos Básicos
Médicamente Necesarios

• Se consideran serviciosmédicamente necesarios:
– Procedimientos y servicios alineados con la
condición del paciente.
– Procedimientos que no son escogidos
• Aquellos dirigidos a tratar una enfermedad y que no
son escogidos por el paciente

– Procedimientos no experimentales
• A menos que no sean seleccionados por la FDA
• Procedimientos alineados al nivel apropiado
– Diagnósticos simples—procedimientos simples
–Diagnósticos complejos—procedimientos complejos

4

OMSY 3000

PROF. YESENIA RIVERA

Conceptos Básicos
• Los seguros médicos también describen los
servicios no cubiertos.
– No son pagados
– Procedimientos médicos que no están en los
beneficios del plan
– El plan o seguro médico no asume responsabilidad
de pago

Conceptos Básicos
• Procedimientos y tratamientos médicos incluidoscomo
beneficios en el plan de salud son conocidos como
Servicios cubiertos
– Están listados en la asignación de beneficios
– Incluye cuidado preventivo, emergencias, médicos
especialistas y cirugías
– Se limita la frecuencia de algunos servicios

• Cuidado preventivo
– Tiene como fin garantizar la salud del paciente y
prevenir enfermedades

5

OMSY 3000

PROF. YESENIA RIVERAConceptos Básicos
• Servicios excluidos
– Servicios no cubiertos en el contrato del seguro médico
•
•
•
•
•
•
•
•
•

Dental
Espejuelos o exámenes de los ojos
Lesiones en el trabajo
Procedimientos cosméticos
Procedimientos de investigación o experimentales
Rehabilitación vocacional
Tratamiento quirúrgico para la obesidad
Medicamentos
Condiciones preexistentes

• Condiciónpreexistente
– Enfermedad o desórdenes de salud existentes antes de entrar en
vigencia la cubierta del plan médico

Conceptos Básicos
• Plan Grupal
– Son comprados por los
patronos u
organizaciones,
asociaciones, síndicatos
– Contratan las cubiertas
con las aseguradoras y
luego las ofrecen a sus
miembros

• Plan Individual
– Son comprados por
individuos o personas
particulares
–...