Factores Pronosticos Para Anastomosis Biliodigestivas

Introducción

La causa más frecuente y común de estenosis de la vía biliar es la lesión iatrogénica ocurrida durante la realización de una colecistectomía laparoscópica.
Con el advenimiento de esta técnica y desde que se mejoró la curva de aprendizaje por parte de los especialistas, el índice de lesiones de la vía biliar se ha ido incrementando y manteniendo en el tiempo desde la últimadécada.
Para el correcto manejo de las lesiones de la vía biliar es fundamental determinar el tipo de lesión y su magnitud; es así como lesiones pequeñas tales como la bilirragia del conducto cístico o estenosis pequeñas, pueden ser manejadas por vía endoscópica, pero para las lesiones mayores de la vía biliar el tratamiento con reparación quirúrgica por medio de reconstrucciones biliodigestivas eslo apropiado. (1)
La lesión de la vía biliar continua siendo una complicación devastante con una significativa morbilidad a largo plazo, reduce la sobrevida y disminuye la calidad de la misma.
En el presente trabajo se describirán los factores que influyen para un resultado satisfactorio en la reparación de las lesiones mayores de la vía biliar por medio de una hepaticoyeyunoanastomosis en Yde Roux (HY en Y de Roux).

Técnica de hepaticoyeyunoanastomosis.

Se comienza el procedimiento por medio de una incisión subcostal derecha; se identifica el borde del hígado y se diseca el espacio subhepático para exponer el pedículo hepático y el ligamento gastroduodenal. La colecistectomía previa ayuda a la exposición de la vía biliar. En la actualidad la mayoría de los pacientes llega alquirófano con stents percutáneos transhepáticos que se colocan previamente para poder identificar más fácilmente el colédoco.
Luego de disecar la vía biliar extrahepática hasta el punto donde ingresa al hígado se secciona la vía biliar suprapancreática y el extremo distal se sutura con puntos separados. Se identifica el ligamento de Treitz y se selecciona una asa de yeyuno proximal para laconstrucción en Y de Roux. Por maniobra de transluminación se identifican los vasos mesentéricos que se ligan con ligadura doble, y se seccionan para poder obtener una asa de longitud suficiente para llegar hasta el lecho subhepático libre de tensión. El intestino preparado se puede seccionar con una sutura mecánica GIA reforzando el cierre engrapado, con una línea de sutura tipo Lembert. Luego el colontransverso se mantiene en la parte superior y anterior para ubicar los vasos cólicos medios, hallar un espacio avascular libre en el mesocolon, efectuar una incisión pequeña allí y avanzar con la rama en Y de Roux para que apoye con facilidad y sin torsiones ni tensiones. Con puntos interrumpidos se construye una anastomosis entre el conducto hepático y el borde antimesentérico de la ramaproximal en Y de Roux. Se miden 40-45 cm. a la largo del borde mesentérico de la rama en Y de Roux y se marca con un punto de sutura, como el sitio donde se restaurará la continuidad gastrointestinal por medio de una entero-entero anastomosis termino-lateral que se puede realizar con sutura mecánica o en forma manual.(2)

Clasificación de las lesiones de vía biliar.

Bismuth en1982 propuso una clasificación para las lesiones benignas de la vía biliar que se basa en el patrón anatómico de la lesión. Se clasifican en cinco grados según la relación que adquieren con la confluencia de los conductos hepáticos derecho e izquierdo; lo que permite definir las estrecheces postoperatorias de manera específica y comparar distintas modalidades terapéuticas con respecto a la extensióndel conducto biliar afectado. (Fig. 2)

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Strasberg propuso una clasificación para las lesiones laparoscópicas de la vía biliar y que puede aplicarse para el manejo de tales lesiones. También las divide en cinco tipos y el quinto grado se subclasifica en cinco subtipos. (fig. 3). [pic]



La severidad de la injuria biliar puede clasificarse de acuerdo a los criterios de...