FAM FICHA DE ANTECEDENTES MEDICOS V0

LEGAJO 12412 / DISP. 1344/05

FICHA DE ANTECEDENTES MÉDICOS
Apellido y Nombre:……………………………………………………………………………………………………..…….………………
Edad:………..…………….Fecha denacimiento:……..………..………………………D.N.I.:……………………..……....................
Domicilio:………………………………….………………….....Localidad:………………………………Pcia……………………………
Tel. :( )……………………………….…..…………......Colegio:……………………….……………………………….Curso:……....…
Grupo Sanguíneo:……………………………………………FactorRH:…………………….…………………………………….………
¿PADECE O HA PADECIDO ALGUNO DE ESTOS SÍNTOMAS O ENFERMEDADES?
(En caso afirmativo pintar el círculo)
Rubéola
Sarampión
Varicela
Hepatitis

HIV
Asma
Diabetes
Coagulopatía

¿TIENE ANTECEDENTES ALÉRGICOS?
Medicamentos……………………..
Alimentos………………………….Picadura de insectos……………….

Apendicitis
Colecistitis
Epilepsia
Brucelosis

Epistaxis
Hemofilia
Desmayos / mareos
Otra:………...

ANTECEDENTES DE LA ÚLTIMA
VACUNACIÓN:
Antitetánica………./…………./………Antisarampionosa………./………/……

SI SE ENCUENTRA BAJO TRATAMIENTO MÉDICO, COMPLETAR LOS SIGUIENTES DATOS:
Tipo deafección:…............................................................................................................................
Con resumen de Historia Clínica de médico de cabecera autorizante.
Medicamentos:……………………………………………Dosis:……………………………………
Duración deltratamiento:………………………………………………………………………........
Médico tratante:……………………………………………………………………………………….
Tel.: ( )……………………..Celular:……………………………..(del médico)
OBRA SOCIAL:………………………..AFILIADO Nro:……………………………………….......
Deberá anexar a la ficha médica toda información referente a dietas oenfermedades pre-existentes que considere
necesario. Las prestadoras de la asistencia médica, NO brindan cobertura sobre enfermedades pre-existentes, ni en
situaciones derivadas por la ingesta de bebidasalcohólicas y drogadicción.
En caso de ser necesaria la asistencia a un pasajero por los motivos detallados anteriormente, será el padre, madre o
tutor el responsable de hacerse cargo de los gastos dedicha atención.
Dejo expresa constancia de que...