Familia

República bolivariana de Venezuela
Universidad de los Andes
Facultad de Medicina Escuela de Enfermería
Clínica de Salud Mental y Psiquiatría






Caso clínico









Realizado por:
Montaña Mariangel
C.I:19.270.278
Magdaly Peña
C.I: 19.711.789
Mérida, Agosto 2011.
Usuario: Sr. W.M
Edad: 43 Años
Procedencia: El Vigía
Resumen de enfermería:
Se trata de pacientemasculino de 43 años de edad procedente de la localidad de el vigía quien inicia la descompensación de su estado mental el 15 de junio del 2011 presentando heteroagresividad física y verbal, en contra de los familiares que comparten la vivienda con él, su lenguaje es incoherente y sin ningún pensamiento claro, razón por la cual deciden llevarlo a consulta medica y posteriormente luego de previavaloración medica se decide realizarle el ingreso a la unidad psiquiátrica.

Examen físico (céfalo-caudal):
Piel: de color trigueño, hidratada
Cabeza: normocefalea.
Cabello: abundante bien implantado.
Cejas: simétricas, pobladas.
Ojos: simétricos, pupilas normales con una cicatriz en el parado.
Nariz: fosas nasales permeables, simétricas.
Boca: labios humectados, mucosa oral húmeda con suspiezas dentales completas y presencia de sarro en las mismas.
Oídos: simétricos con poca presencia de cerumen.
Cuello: con movilidad sin cicatrices ni presencia de adenomegalia.
Tórax: simétrico, normoexpansible.
Abdomen: blando no manifiesta dolor en momento de palpación y con sonidos hidroaereos, no se perciben cicatrices.
Genitales: simétricos con presencia de vello púbico abundante.Miembros superiores: simétricos con buena movilidad.
Miembros inferiores: simétricos, su marcha es un poco inestable debió a lesiones anteriores con presencia de cicatrices.




Examen Mental:
Conciencia: su estado de conciencia es de confusión a pesar de estar despierto activo y que percibe estímulos del exterior.
Orientación: se encuentra orientado en cuanto a persona (autopsiquica) y enespacio sabe donde se encuentra sin embargo con respecto a tiempo hay veces que no recuerda bien la fecha y hay que decirle el día y la fecha que en la que estamos.
Memoria: posee recuerdos retrógrados ya que en el momento de charlar con el nos menciona los recuerdos del pasado y memoria anterograda ya que recuerda y comenta lo que pudo haber realizado el día anterior o recientemente.
Apariencia:realiza sus cuidados de higiene y aseo personal por si mismo se viste a acorde a su género y edad, su expresión facial es de tristeza, conducta: es cooperativo y muy colaborador.
Lenguaje: se comunica verbalmente y en algunas ocasiones con algo de incoherencia, ha presentado dislalia en ciertas oportunidades.
Inteligencia: su capacidad de improvisar y resolver situaciones es disminuida ya que noasocia ni moviliza lo aprendido.
Juicio: su calidad de juicio esta debilitado en cuanto a analizar y tomar una decisión.
Atención: su grado de atención es poco ya que en ocasiones que se realza alguna actividad pierde la concentración y se distrae fácilmente presentando hipoprosexia.
Pensamiento: su pensamiento es lento presentando bradipsiquia y en algunas ocasiones con ideas delirantes depersecución.
Afectividad: se muestra un poco triste ya que el desea regresar a su hogar, sin embargo le demuestra cariño a las personas con las cuales comparte.
Introspección: el reconoce que tiene una enfermedad psicológica y que en varias ocasiones le ha sucedido.
Sensopercepcion: el interpreta los estímulos que percibe internamente (cenestésico) y con respecto a la relación de si mismo yespacio (kinestesicos).
Actividad psicomotora: realiza las actividades que se le solicita, al principio no demuestra mucho interés pero luego se adapta y realiza sus ejercicios, su marcha es un poco inestable debido a las lesiones que se realizo anteriormente en la pierna.

Antecedentes Médicos Personales:
Se tiene conocimientos de que comenzó a presentar los síntomas de esquizofrenia alrededor...