Farandula

1. IDENTIFICACION DEL USUARIO
NOMBRE: JESUS CARREÑO
CC: 88284361
EDAD: 38 AÑOS
EMPRESA: SOLSALUD
SERVICO DE INGRESO: URGENCIAS
HORA: 14:00 am

2. EXAMEN FISICO
2.1 REVISION CEFALOCAUDAL
TA: 90/35 MmHg, FR: 20X’, FC: 76X’, alerta orientado débil al tacto, mucosa oral seca, cuello móvil, patrón respiratorio pulmones claros no agregados, abdomen blando depresibles no doloroso, extremidadesno edemas, SNC alerta.

2.2 SIGNOS VITALES
TA FR FC TEMPERATURA
100/75 21X’ 76 36.5
100/80 21X’ 80 37.5
110/80 20X’ 81 37.0
100/80 23X’ 78 37.8
100/70 22X’ 80 37.0

2.3 ANTECEDENTES PERSONALES

• QX: ( - )
• Alergias: ( - )
• TA: No recuerdo
• Tóxicos: ( - )

2.4 ANTECEDENTES FAMILIARES
Sin datos de importancia.

3. MOTIVO DE CONSULTA
Me duele la barriga tengo vomito.

4.ENFERMEDAD ACTUAL
Cuadro clínico de más o menos un día de evolución caracterizado por presentar emesis en múltiples ocasiones asociados a cefalea y fiebre sin cuantificar, niega deposiciones liquidas.

5. DIAGNOSTICO ACTUAL:
• DENGUE
• SINDROME CONVULSIVO

6. RESUMEN DE EVOLUCION MÉDICA

Paciente con dengue clásico en tratamiento médico sintomático a quien se le realiza eco abdominal ycomo hallazgo secundario se encuentra masa en salida en hilio hepático y elevación de transaminasas trombocitopenio escalofríos fiebre, dolor leve. FC: 68x’, FR: 16X’, pinal mucosa oral húmeda.

CONCEPTO: Dengue con plaquetopenia y hallazgos de masa hepática en hilio refiere TAC abdominal se inicia antibiótico por riesgo séptico por obstrucción biliar una colunguitis, paciente con regularevolución química.

7. RESUMEN DE TRATAMIENTO ORDENADO
Paciente el cual evoluciono satisfactoriamente de su cuadro clínico se observa mejoría se le administra el siguiente tratamiento.

• METROCLOPRAMIDA
• DIPIRONA + BB HIOSCINA
• AMPICILINA
• DIAZEPAN
• HALOPERIDAD
• FENITOINA

8. RESUMEN DE EXAMANES DE LABORATORIO

HEMATOLOGIA Y COAGULACION
CUADRO HEMATICO
Hb: 12.4
Valor normal: 13.0a 17.0
HTO: 37.0
Valor normal: 39.0 a 51.0

PLAQUETAS: 162.000
Valor normal: 150.000 a 350.000

TIEMPO DE PROTOMBINA (PT) 13.80 SEC 10.00 – 14.00
CONTROL DIARIO (PT) 13.30
ISI 1.25
INR 1.05

TIEMPO PARCIAL DE TROMBOPLASTINA (PTT) 32.00 SEC 30.00 a 43.00CONTROL DIARIO 33.00

QUIMICA SANGUINEA

CREATININA EN SUERO: 0.63
VALOR NORMAL: 0.70 a 1.2

NITROGENO UREICO: 8.40
VALOR NORMAL: 5.10 a 16.80

BILIRRUBINAS TOTAL: 309 mg/dl
VALOR NORMAL: 0.00 a 8.80

BILIRRUBINA DIRECTA: 1.59 MG/DL
VALOR NORMAL: 0.00 A 0.20

BILIRRUBINAS INDIRECTA: 1.50 MG/DL
VALOR NORMAL: 0.00 A 0.70FOSFATASA ALCALINA: 635.8 U/L
VALOR NORMAL: 0 a 258

TRANSAMINASAS ALAT: 46.2 U/L
VALOR NORMAL: 0.0 a 41.0

TRANSAMINASAS AST: 213.2 UL
VALOR NORMAL: 0.0 a 35.0

OBSERVACIONES SUERO ICTERICO

CALCIO: 1.12
VALOR NORMAL: 1.10 – 1.40

CLORO: 105.2
VALOR NORMAL: 98.0 – 108.0

POTASIO: 3.44
VALOR NORMAL: 3.50 – 5.50

TAC ABDOMINAL TOTAL

Hígado tamaño normal homogéneo, vesículanormal, páncreas de tamaño y textura ecografía normal, riñones normales.
Hay una imagen de masa mal defendida en hilio hepático que mide 4.8x5 cm no hay líquidos libres en cavidad abdominal.

IMPRESIÓN: MASA SOLIDA EN HILIO HEPATICO

9. RESUMEN DE NOTAS DE ENFERMERIA
Ingresa paciente al servicio de urgencias en muy mal estado de salud valorado por el doctor Jaime Quintero quien ordena instalarlíquidos endovenosos y pasar 100 cc a chorro también ordena exámenes de laboratorios y tratamiento valorado por la doctora quien ordena una TAC abdominal total que se le realiza el día siguiente, luego es valorado por medicina interna y traslado a piso.

10. PLAN DE ACTIVIDADES DE ENFERMERIA
Se le administran medicamentos según orden medica, se realiza control de signos vitales, se le...