farmaceutica









IMPLEMENTACIÓN DE UNA NORMA DE PROCEDIMIENTO PARA EL REPORTE Y DETECCIÓN DE ERRORES DE MEDICACIÓN EN UN SERVICIO DE FARMACIA









FARM. SILVIA EUGENIA CAIF
(CLÍNICA PELLEGRINA)
FARM. MARÍA CECILIA ISUANI
(HOSPITAL LAGOMAGGIORE)
FARM. ENZO FABRICIO ORÉFICE PUIGGRÓS
(HOSPITAL CARRILLO)






ADMINISTRACIÓN EN SALUD
NOVIEMBRE 2012




LA SEGURIDADDEL SISTEMA DE UTILIZACIÓN DE LOS MEDICAMENTOS

El concepto de seguridad de los medicamentos ha experimentado cambios importantes en los últimos años. Diversos estudios han puesto de manifiesto que la morbilidad y la mortalidad producidas por los medicamentos son muy elevadas y, lo que es más alarmante, que este problema se debe en gran medida a fallos o errores que se producen durante suutilización clínica.
La complejidad del denominado “sistema de utilización de los medicamentos”, que incluye los procesos de selección, prescripción, validación, dispensación, administración y seguimiento, es cada vez mayor, lo que conlleva un mayor riesgo de que se produzcan errores y de que éstos, a su vez, causen efectos adversos a los pacientes. No hay que más que considerar la cantidad deactuaciones, decisiones clínicas e interconexiones asociadas a cada uno de sus componentes, los múltiples profesionales sanitarios y no sanitarios que intervienen en los mismos, incluyendo los propios pacientes, su creciente especialización, la variedad de procedimientos, etc. Además, otros factores favorecen aún más la producción de errores, como son el escaso nivel de informatización de la asistenciasanitaria, su gran segmentación y la disponibilidad de un número creciente de medicamentos de difícil conocimiento y manejo, todo ello sin olvidar la cultura profesional sanitaria, la cual tiende a limitar en lugar de favorecer la comunicación abierta de los errores asistenciales y sus causas. Como consecuencia, la finalidad de este complejo y frágil sistema de utilización de los medicamentos, queno es otra que “proporcionar una terapéutica segura, apropiada y eficiente a los pacientes”, aunque no siempre se consigue. Los fallos que se producen en sus procesos no permiten alcanzar las cinco “cés”: la dosis correcta del medicamento correcto, administrada al paciente correcto, a través de la vía correcta, en el momento correcto. Por ello, actualmente se considera que para mejorar laseguridad de la terapéutica, no sólo es necesario desarrollar medicamentos seguros (safe), sino también crear sistemas de utilización a prueba de errores (fail-safe), provistos de las medidas y dispositivos de seguridad necesarios para reducir al máximo los errores en sus procesos o garantizar que, si éstos ocurren, no alcancen y lleguen a tener consecuencias negativas en los pacientes.
El problemade la seguridad de la asistencia sanitaria en general o de los errores de medicación en particular es uno de los problemas prioritarios que tienen planteado en el momento actual las autoridades sanitarias de algunos países desarrollados, sobre todo de EE.UU. y Australia y más recientemente de Gran Bretaña y Canadá.
En EE.UU. cabe destacar tres publicaciones clave de la década del 90 por sucontribución al conocimiento y a la toma de conciencia de la importancia de este problema. En 1991 se publicó el Harvard Medical Practice Study, primer estudio que analizó retrospectivamente, en una amplia muestra de pacientes (n = 30.195) que habían estado ingresados durante 1984 en distintos hospitales del estado de Nueva York, la incidencia y los tipos de acontecimientos adversos causados por lasintervenciones médicas. Este estudio encontró que un 3,7% de los pacientes hospitalizados habían sufrido efectos yatrogénicos derivados de las actuaciones médicas durante su estancia hospitalaria, de los cuales un 19,4% estaban causados por medicamentos. Un 45% de los casos detectados se consideraron prevenibles, es decir, causados por errores. Este mismo grupo de trabajo publicó en 1995 el ADE...