FARMACOLOG A DE LOS S NDROMES DIARREICOS

FARMACOLOGÍA DE LOS SÍNDROMES DIARREICOS
A. PRINCIPIOS GENERALES
Durante décadas, la terapéutica farmacológica de la diarrea ha estado dirigida primariamente a inhibir lo que se pensaba que era su elemento esencial: la hipermotilidad intestinal; pero, en la actualidad, el síndrome diarreico se considera el resultado de una alteración que concierne sobre todo a los procesos de secreción yabsorción intestinales y sólo secundariamente a la motilidad refleja del intestino. En consecuencia, el objetivo prioritario del tratamiento de la diarrea es restablecer la secreción y absorción, y aliviar o tratar con dieta adecuada las consecuencias hidroelectrolíticas y nutritivas que se derivan de la diarrea, sea aguda o crónica. Sólo en segundo lugar, y si la situación particular del paciente loaconseja, se recurrirá a deprimir farmacológicamente la motilidad intestinal. Ha sido también una conducta muy extendida aplicar un agente quimioterápico o antibiótico a toda diarrea de origen supuestamente infeccioso. Sin embargo, se sabe que determinados episodios diarreicos agudos, aun siendo de etiología infecciosa, son autolimitantes y no requieren fármacos antiinfecciosos sino una terapéuticadietética y sintomática. Como se especificará más adelante, sólo en algunos cuadros etiológicos estarán indicados los fármacos antiinfecciosos específicos.
1. Procesos de secreción y absorción, y sistemas reguladores
En términos comunes, diarrea significa un tránsito de heces demasiado frecuente o demasiado rápido, que origina defecaciones con heces poco formadas. En términos fisiopatológicos, ladiarrea se debe a heces que contienen demasiada agua. Diariamente ingresan al duodeno 7-8 l de líquido desde el estómago; en el intestino delgado se absorben 6-6,5 l y en el colon, el resto, hasta que quedan 100-200 ml. El yeyuno, pues, es el segmento donde se realiza el mayor grado de absorción de agua, la cual acompaña pasivamente la absorción de solutos, principalmente electrólitos, azúcares,aminoácidos y ácidos grasos. Pero la gravedad de un accidente diarreico se debe en gran medida a la capacidad secretora del tracto intestinal, la cual supera la de cualquier otro sistema. Todos los segmentos, desde el duodeno hasta el recto, segregan agua y electrólitos. El resultado final será la diferencia entre la cantidad segregada y la cantidad absorbida. Es evidente que en condicionespatológicas, los procesos de secreción superan con mucho a los de absorción; estos últimos pueden ser normales, pero no llegan a equilibrar el exceso de secreción, o a su vez pueden estar inhibidos como consecuencia de la acción patológica. En el tracto intestinal, la secreción ocurre sobre todo en las células de las criptas de las vellosidades, mientras que la absorción es realizada en las células mássuperficiales. Ambos procesos son el resultado de las permeabilidades selectivas de los iones a la altura de las membranas luminal y basolateral de las células que recubren el intestino, de forma que el agua es transferida en razón de los gradientes osmóticos generados localmente. En las denominadas diarreas secretoras, la secreción neta se ve a menudo ampliada por la estimulación de la secreción enlas células de las criptas y por la inhibición de la reabsorción del líquido segregado en las células más superficiales. Ambos procesos de absorción y secreción están influidos por mediadores muy diversos: hormonas, neurotransmisores, enterotoxinas; en la diarrea, el resultado final es un aumento neto de la secreción. La secreción intestinal se debe a la secreción activa final de dos aniones, Cl–y HCO3 – . Cada uno de estos procesos tiene, a su vez, varios componentes. La secreción activa neta de Cl – es el resultado de varios sistemas de transporte en ambos lados de la membrana (luminal y basolateral) en los que intervienen la bomba de intercambio activo Na+ /K+ , un sistema de cotransporte de Na+ , K+ y Cl– , canales selectivos de Cl– y K+ y una vía paracelular de Na+ . Los canales...