farmacologia

Historia clínica

Ficha de identificación:

Nombre: r.v.a…..sexo: femenino……edad: 25 años…ocupación: ama de casa
Estado civil: casada……escolaridad: termino quinto de primaria….
Lugar de nacimiento: perú-lima sjm
Dirección: urb las flores nº 148
Teléfono: ------ nacionalidad: peruana……religión: católica
Datos del hospital 
Servicio:
Gineco-obstetricia
Cama: 1
No. De expediente: 1No. De hospitalización: 3
Fecha de ingreso:
3 de abril de 2011, 12:00 h


 Antecedentes heredo familiares
 
 Abuelos paternos: abuelo viva de 54 años de edad, padece de diabetes tipo 2,abuela finado a los 66 años de edad, la causa de defunción cáncer de estomago. Abuelos maternos: finados en edad senil se desconoce causa de la misma; así como estado de salud. Madre finado a los 60 años deedad, por hemorragia interna: . Padre vivo de 66 años de edad, aparentemente sana.6 hermanos, con rango 9-19 años de edad, aparentemente sanos. Tíos paternos: 4 se desconoce rango de edad, aparentemente sanos. Tíos maternos 5: se desconoce rango de edad, aparentemente sanos. Sobrinos 5, rango 9 meses 7 años de edad, aparentemente sanos. Niega antecedentes: neurológicos, neumopatias y cardiopatías. Antecedentes personales no patológicos:

Toxicómanas: interrogadas y negadas.
Alcoholismo: interrogadas y negadas
Tabaquismo: interrogadas y negadas
Alergias: a medicamento: ergonovina




Antecedentes personales patológicos:

Enfermedades de la infancia: interrogadas y negadas.
Enfermedades que padeció o padece: niega enfermedades crónicas degenerativas.




Historiaclínica gineco-obstétrica

 Edad de la menarca 12 años, presenta una periodicidad con promedio de 3-5 días, utilizando alrededor de 6 toallas por día, siendo de forma regular cada 28 días, con menstruación dolorosa de intensidad 8/10, los primeros 2 días del periodo menstrual. Inició de vida sexual a los 16 años, una pareja sexual, actualmente tiene relaciones sexuales una vez por semana,satisfactorias, sin problemas.
Durante el coito. Libido disminuida a expensas de embarazo. No recibió ningún tipo de educación sexual. Refiere 3 gestas, 2 cesáreas, y 1 parto natural. Fecha de último parto: 3 de abril de 2011. Niega complicaciones durante embarazos. Utiliza el dispositivo intrauterino (diu) como método anticonceptivo, sin molestias o complicaciones, con malos resultados ya que la pacientequedo embarazada. La paciente refiere que no le ha sido extraído el dispositivo intrauterino (dui). No se ha realizado papanicolaou, ni exploración de mamas. Fecha de última menstruación: 12 de julio del 2010. Fecha probable de parto: 19 de abril de 2011.la paciente cursa con un embarazo de 38 semanas de gestación, que tuvo la siguiente evolución:



Padecimiento actual motivo de consulta:

Lapaciente acude al servicio de ginecología y obstetricia por dolores frecuentes de cabeza y ansiedades depresiva.



Síntomas generales:

pérdida de peso aproximada de 2 kg dolores de cabeza intensas por la mañanas fiebre de 38.3 c° niega:




Momento actual:

 a 4 días de haber iniciado el tratamiento de analgésicos (paracetamol, ansiolíticos (tranquilizantes menores) haydisminuido los dolores de cabeza y los cuadros depresivos




Resumen:

Paciente de sexo aparentemente femenino, de edad aparente acorde a la cronológica, constitución media, aparentemente íntegra síntomas postparto depresivo. Reposo, conducta apropiada, con estado de conciencia adecuado al medio que lo rodea, sin ruidos anormales y sin olores característico


Farmacológicos:
Soluciónparacetamol 1 tableta, vía oral cada 8 h, con buenos resultados.
Fecha de último medicamento: 3 de abril de 2011, 20:00 h. Amitriptilina 25 a 150 mg x 24h, con buenos resultados.

Cada 8h, con buenos resultados. Fecha de último medicamento: 5 de abril de2011, 9:00 h. Ibuprofeno cada 8 h, con buenos resultados. Fecha de último medicamento: 5 de abril de 2011, fecha de último medicamento: 6...