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I.- DATOS PERSONALES
NOMBRES
EDAD
SEXO
RAZA
FECHA DE NACIMIENTO
LUGAR DE NACIMIENTO
No. HERMANOS
LUGAR QUE OCUPA
GRADO DE INSTRUCCIÓN
OCUPACIÓN
ESTADO CIVILRELIGION
DIRECCIÓN
REMITIDO POR
EVALUADOR
SERVICIO
CAMA
FECHA DE EVALUACIÓN
II.- MOTIVO DE CONSULTA
Sintomatología, dolencia o malestar por la que acude el paciente a la atenciónPsicológica.
* De acuerdo al paciente
* Según los informantes
* III.- PROBLEMA ACTUAL
* Dificultad o problemática por la que atraviesa el paciente :
* Dinámica Familiar,Laboral, Escolar, Personal.
* Está en relación al motivo de consulta.
* Tiempo de Enfermedad : Episodios previos referidos en orden cronológico y secuencial.
* Forma de Inicio : Primerasevidencias de cambio de carácter y en su adaptación a las diversas situaciones de la vida.
* Relato.
* IV.- HISTORIA PSICOLÓGICA
* 4.1. OBSERVACIÓN DE CONDUCTA
* Registro yreporte de la ejecución de la acción propiamente dicha por parte del paciente en el momento de la atención, evaluación y tratamiento.
* 4.2. ANAMNESIS
* - Historia Familiar
* - Niñez* - Educación
* - Trabajo
* - Cambios de Residencia
* - Hábitos e intereses.
* - Actitudes hacia la familia
* - Sexualidad.
* - Sueños
4.3. EXAMENPSICOPATOLÓGICO

1. Descripción General
a. Apariencia
b. Comportamiento y Actividad Motora
c. Actitud hacia el examinador

2. Humor y afecto
a. Humor
b. Afecto
c .Propiedad
3. Lenguaje
4. Pensamiento
a. Curso
b. Contenido
5. Sensorio y Cognición
a. Alerta y conciencia
b. Orientación
c. Memoria
d. Atención y Concentracióne. Capacidad Lectoescritura
f. Habilidad Visoespacial
g. Pensamiento Abstracto
h. Inteligencia
V.- PRUEBAS APLICADAS
VI.- RESULTADOS DE LAS PRUEBAS
VII.-...