Farmacos en embarazo y lactancia

FÁRMACOS EN EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA
INTRODUCCIÓN
El embarazo representa un problema terapéutico único porque hay dos pacientes, la madre y el feto. Una enfermedad materna puede beneficiarse con un tratamiento farmacológico particular que puede afectar en forma adversa el bienestar fetal. Aunque la mayoría de los médicos coincidirán en que el beneficio de la madre es la primera consideración,existe el deseo obvio de prevenir todo impacto iatrogénico importante sobre el feto. Por lo tanto, con frecuencia el tratamiento farmacológico administrado durante el estado de embarazo será diferente del utilizado en el estado de no embarazo. Este principio se aplica tanto a la elección de los fármacos como a las dosis de éstos.
La edad promedio de la menarca ha disminuido, la edad de laconcepción ha aumentado y la mejor atención médica ha llevado a una supervivencia más prolongada y a un mejor control de las enfermedades en las mujeres afectadas por una variedad de problemas médicos. Debido a estos cambios la incidencia y el espectro de las asociaciones entre las enfermedades médicas y el embarazo han aumentado. Hasta mediados de la década del 70' las pacientes con enfermedadescardíacas severas, diabetes, y muchos otros trastornos médicos no sobrevivían hasta los años reproductivos o bien tenían una tasa muy elevada de pérdidas fetales. (1) La experiencia del obstetra, del médico internista o generalista era entonces muy limitada. La mayor supervivencia y el mejor control de los trastornos médicos permiten que las mujeres conciban y el mejor manejo médico prácticamentegarantiza la supervivencia de la madre y el feto. A su vez impone un nuevo desafío a los médicos que trabajan en estas áreas.
Las terapéuticas inevitables por padecimientos crónicos se ajustan más a normas de seguridad que las medicaciones consideradas banales como analgésicos, suplementos vitamínicos, antibióticos, etc. (2) En 1982 un estudio informa que más del 90% de las embarazadas continúan tomandouna o más drogas y suplementos. (3)
Es necesario considerar que los cambios fisiológicos propios de la gestación y la lactancia pueden afectar los parámetros farmacocinéticos de los medicamentos, alterando su eficacia y su toxicidad, tanto para la madre como para el feto. Estos cambios pueden obligar a un ajuste en la dosificación de los medicamentos.
Los cambios fisiológicos y hormonales quese producen durante el embarazo pueden alterar la absorción, la transferencia, la excreción y el metabolismo de cualquier fármaco. Cambios que son graduales, acentuándose en el tercer trimestre del embarazo y volviendo a los valores basales unas semanas después del parto. La disminución gradual de las proteínas plasmáticas y del aumento del agua orgánica total a medida que avanza el embarazo, traencomo consecuencia un aumento del volumen de distribución de los fármacos y cambios en la tasa de unión a proteínas.
Los niveles de albúmina sérica materna disminuyen durante el embarazo desde un 20% a un 63% en el momento del parto lo que causa una disminución de la cantidad de fármaco unido a las proteínas. (4)
La producción hepática de ciertas proteínas y esteroides es alterada por el aumentodel nivel materno de estrógenos, esto explica por ejemplo la menor depuración de cafeína y teofilina. El metabolismo hepático de los fármacos puede estar alterado sobre todo como consecuencia de la inducción enzimática producida por la progesterona. El colesterol y otros lípidos séricos están aumentados lo que incrementa la liposolubilidad o el transporte del fármaco a través de las membranastisulares. La colestasis subclínica observada durante la gestación puede tener un efecto depresor sobre el metabolismo de los fármacos.
La motilidad gástrica materna casi con certeza está disminuida, con un retardo del tiempo de vaciamiento completo en relación con mujeres no embarazadas, esto lleva a mayor absorción tanto a nivel del intestino delgado como del intestino grueso donde además está...