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DECLARACION JURADA COTITULAR O FIRMANTE
DE NO POSEER CUENTA EN NINGUNA INSTITUCION BANCARIA

Yo,   de nacionalidad -, mayor de edad,domiciliado(a) en la ciudad de  , titular de la Cedula de Identidad o Pasaporte N° < No.DI >, Inscrito(a) en el Registro Único de Información Fiscal -por elpresente documento declaro bajo Fe de Juramento que no poseo cuenta en ninguna otra institución Bancaria y que los fondos que ingresen en la cuenta abierta en Banco Exterior C.A. BancoUniversal, en lo adelante EL BANCO, así como en cualesquiera otras cuentas, sean corrientes, de ahorro o de depósitos que mantuviere en EL BANCO, provienen de origen, fuentes y actividadeslegales y licitas, realizadas con estricto apego a la Ley, en cumplimiento de las normativas de Prevención Control y Fiscalización de las operaciones de Legitimación de Capitales yFinanciamiento al Terrorismo y a las demás leyes vigentes, y no están relacionados ni vinculados, directa o indirectamente con recursos o con las actividades ilícitas referidas en la LeyOrgánica de Drogas, la Ley Orgánica Contra la Delincuencia Organizada, el Código Penal, o en cualquier otra Ley aplicable o que las sustituya o modifique. Igualmente declaro que todas lasoperaciones que realice utilizando la cuenta antes señalada, así como en cualesquiera otras cuentas, sean corrientes, de ahorro o de depósitos que mantuviere en EL BANCO, serándestinadas para actividades legales y licitas.

Declaración que hago en la Ciudad de      , a los       días del mes de       de 201     


Firma___________________________

C.I.N°     


Huella Dactilar