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CERTIFICACION DE AFILIACION COTIZANTE
El señor(a) JULIAN ENRIQUE LAVERDE ROJAS identificado(a) con Cédula Ciudadanía número 74080345, presenta los siguientes
datos referente al Plan Obligatorio deSalud POS en nuestra EPS.
Información del Cotizante

Afiliado Cotizante:

Julian Enrique Laverde Rojas

Número Identificación:

74080345

Tipo Documento:

Cédula Ciudadanía

FechaAfiliación dd/mm/aaaa:

01/06/2012

Tipo Cotizante:

Independiente

Estado Actual Cotizante:

VIGENTES

Razón de Estado:

Al día - empleador pago al día

Fecha de Retiro (dd/mm/aaaaDocumento Aportante
74080345

Razón Social Aportante
LAVERDE ROJAS JULIAN ENRIQUE

Información de los Beneficiarios
Identificación

TD

Nombre

Fecha Afiliación

Estado

Fecha RetiroParentesco

Señor Cotizante por favor verifique sus datos básicos y de ser necesario realice la actualización de los mismos comunicándose con
los siguientes teléfonos: en Bogotá: 6511000 y en elresto del país 018000120096. o enviando carta por fax al (1)3171820 Ext. 516

Se firma y expide en Bogotá D.C. a los 22 dias del mes de Diciembre de 2014, a solicitud del interesado.
**INFORMACION NOVALIDA PARA TRASLADO ENTRE EPS, NI PARA ACLARAR MULTIAFILIACIÓN**
SEÑOR USUARIO: RECUERDE QUE EL TRASLADO DE EPS ES UN MANEJO INTERNO ENTRE LAS MISMAS. DECRETO 806 ART. 55-56

CordialmenteSignature Not Verified
Digitally signed by ENTIDAD PROMOTORA DE
SALUD ORGANISMO COOPERATIVO SALUDCOOP
Date: 2014.12.22 08:55:39 -05:00
Reason: Autor del documento.
Location: Bogotá, ColombiaADRIANA MARIA CONTRERAS OTALORA
DIRECTORA NACIONAL DE OPERACIONES
Elaboro: Servicios en Linea

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