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REPÚBLICA DE COLOMBIA

FORMULARIO ÚNICO DE INSCRIPCIÓN Y NOVEDADES DE APORTANTES
POR FAVOR LEA ATENTAMENTE LAS INSTRUCCIONES ANTES DE DILIGENCIAR ÉSTE FORMULARIO
Regional Radicación Seccional Radicación Fecha de Radicación No. de Radicación

SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD

NIT. 800.250.119-1
www.saluddcoop.coop

No.

CÓDIGO 013Fecha de Diligenciamiento
D D M M A A A A

D D M M A A A A SELECCIONE LA OPERACIÓN QUE SE DESEA REALIZAR (Elija si es una inscripción o una novedad de aportante y marque con una equis, (X))

INSCRIPCIÓN DE APORTANTE
1 2 3 4 5 6 Jurídicas Naturales Contratistas Cooperativas y Precooperativas de Trabajo Asociado Mutuales Agrupadoras 7 8 9 Agremiadoras Asociaciones Entidades Educativas

NOVEDADDE APORTANTE
19 Embajadas y Consulados 21 Administradoras de Fondos de Pensiones 23 Sociedades Anónimas Simpli cadas 20 Administradoras de Riesgos Profesionales 22 Cajas de Compensación Familiar 24 Iglesias (Católicas /Cristianas) 25 Hogares de Bienestar 26 Otros____________________________

PARTE I. INFORMACIÓN PARA SER DILIGENCIADA POR EL APORTANTE (Por favor seleccione con una equis, (X) elTipo de Aportante que representa)
13 Edi cios o Conjuntos Residenciales 14 Consejos Municipales 15 Asociaciones Madres Comunitarias 16 Cooperativas Multiactivas 17 Uniones Temporales 18 Organizaciones No Gubernamentales

10 Alcaldías 11 Consorcios 12 Hospitales, Clínicas y Centros de Salud

PARTE II.TIPO DE NOVEDAD A REPORTAR (Elija la novedad que está presentando y seleccione con una equis,(X)).
Novedades Básicas Aportante 1 Documento de Identificación 2 Razón Social 3 Dirección , Teléfono, Fax, Municipio y Departamento 4 Correo Electrónico Aportante 5 Página Web Aportante 6 Administradora Riesgos Profesionales 7 Administradora Fondo de Pensiones 8 Número de Empleados 9 Otros________________________ 10 11 12 13 14 Novedades Representante Legal Nombres y Apellidos Tipo y Número deDocumento Teléfono Correo Electrónico Otros______________________ Novedades Gerente General / Presidente 15 16 17 18 19 Nombres y Apellidos Tipo y Número de Documento Teléfono Correo Electrónico Otros______________________ 20 21 22 23 24 25 Novedades Contacto Nómina Nombres y Apellidos Tipo y Número de Documento Cargo Teléfono Correo Electrónico Otros_______________________ Novedades Sucursal / Sede26 Inscripción 27 Dirección, Teléfono, Fax, Municipio y Departamento 28 Número de Empleados 29 Correo Electrónico 30 Página Web 31 Otros______________________ Novedades Grupo Empresarial 32 Tipo y Número Identificación 33 Razón Social 34 Dirección , Teléfono, Fax, Celular, Municipio y Departamento 35 Número de Empleados 36 Correo Electrónico 37 Página Web 38 Otros_______________________ OtrasNovedades Aportantes 39 Sustitución Patronal 40 Otros______________________

PARTE III. POR FAVOR DILIGENCIE LA SIGUIENTE INFORMACIÓN SI VA A REALIZAR LA INSCRIPCIÓN DEL APORTANTE O SI REPORTA LA ACTUALIZACIÓN DE DATOS
Tipo de Identificación Aportante C.C. NIT. C.E. P.A. T.I. C.D. Objeto Social del Aportante Número de Identificación DV Nombre o Razón Social / Entidad Pensional

Sector delAportante
Mixta Privada Oficial

Dirección Sede Principal Pertenece a un Grupo Empresarial
Correo Electrónico Aportante Tipo Aportante
Grande Mediana Pequeña Micro Famiempresa

Municipio

Departamento

Zona Laboral Urbana

Número de Empleados

Número Total de Empleados

Rural
Celular Laboral
Actividad Económica
Administradora de Fondo de Pensiones

SÍ NOCuál?_____________________________________________________

Teléfono Laboral

Extensión

Fax Laboral

Página Web Aportante Tamaño del Aportante
1 1 a 10 10 a 20 20 a 100 Más de 100

Administradora Riesgos Profesionales

Nombres y Apellidos del Representante Legal

Tipo de Identificación C.C. NIT. P.A. T.I.
Correo Electrónico Representante Legal

Número de Identificación C.E. C.D.

DV

Teléfono...