FIA 2014 2015 Para Padres De Familia Inicio
Páginas: 2 (445 palabras)
Publicado: 30 de marzo de 2015
FICHA INDIVIDUAL ACUMULATIVA
Inicio de ciclo 2014-2015
Grado Escolar: ________
1. Datos de Identificación:
Apellido paterno, materno y nombre(s)
Sexo
Fecha de Nacimiento (aa/mm/dd)
Clave Única deRegistro de Población (CURP)
Grupo Sanguíneo
Señas Particulares
2. Estado General de Salud:
2.1Seguridad Social:
Cuenta con seguridad social
No
Sí
Marque una opción
IMSS
ISSTE
ISSFAM
PEMEXSEGURO POPULAR
2.2 Esquema Básico de Vacunación:
Vacuna
CG
HEPATITIS B
Pentavalente Acelular DPaT. VPI. HID.
DPT
ROTAVIRUS
HEPATITIS A
NEUMOCÓCICA CONJUGADA
INFLUENZA
SRP
VARICELA
VPH
SABIN
SR
OTRAS
Seha aplicado
(Si o No)
Especificar fecha de aplicación
2.3Salud Bucal:
No
Se detectaron caries
Sí
En caso afirmativo, indique cuantas:
2.4 Agudeza Visual y Auditiva:
Agudeza Visual
OjoIzquierdo
Agudeza Auditiva
Derecho
Si
No
Usa Aparatos
(Sí o No)
Oído
Usa Lentes
Izquierdo
TA
TO
Derecho
TA
Izquierdo
Derecho
TO
NOTA 1: TA = Trastorno del aparato auditivo, TO = Trastorno deloído
NOTA 2: En ojo izquierdo y derecho, registrar el número de acuerdo a la aplicación del test visual con la escala Ver
Bien. El número se encuentra al lado izquierdo de la tabla.
Indicadores:
Esalérgico a algún medicamento
Especifique…
Toma algún medicamento prescrito por médico
SI
NO
Marcar
(Si o No)
2.6 Enfermedades de la Piel (Llenar a Fin de Ciclo)
2.7 Antecedentes farmacológicosEspecificar cuál:
Falta de contacto con la
pared de talones, nalgas,
espalda o cabeza.
Desnivel de la altura de
hombros o cadera.
Desviaciones de la columna
vertebral.
Rotación de los pies haciaadentro o hacia afuera al
caminar.
Desgaste excesivo de los
tacones en su parte eterna o
interna.
Pie plano
Deformación de los tacones
de los zapatos.
Elasticidad aumentada de
los pulgares.2.5Problemas Posturales:
2.8 Enfermedades Crónicas:
Especifique…
SI
NO
Observaciones:
Diabetes
Obesidad
Desnutrición
VIH SIDA
Enfermedades Crónicas Respiratorias (Asma)
Depresión
Lupus
Insuficiencia...
Inicio de ciclo 2014-2015
Grado Escolar: ________
1. Datos de Identificación:
Apellido paterno, materno y nombre(s)
Sexo
Fecha de Nacimiento (aa/mm/dd)
Clave Única deRegistro de Población (CURP)
Grupo Sanguíneo
Señas Particulares
2. Estado General de Salud:
2.1Seguridad Social:
Cuenta con seguridad social
No
Sí
Marque una opción
IMSS
ISSTE
ISSFAM
PEMEXSEGURO POPULAR
2.2 Esquema Básico de Vacunación:
Vacuna
CG
HEPATITIS B
Pentavalente Acelular DPaT. VPI. HID.
DPT
ROTAVIRUS
HEPATITIS A
NEUMOCÓCICA CONJUGADA
INFLUENZA
SRP
VARICELA
VPH
SABIN
SR
OTRAS
Seha aplicado
(Si o No)
Especificar fecha de aplicación
2.3Salud Bucal:
No
Se detectaron caries
Sí
En caso afirmativo, indique cuantas:
2.4 Agudeza Visual y Auditiva:
Agudeza Visual
OjoIzquierdo
Agudeza Auditiva
Derecho
Si
No
Usa Aparatos
(Sí o No)
Oído
Usa Lentes
Izquierdo
TA
TO
Derecho
TA
Izquierdo
Derecho
TO
NOTA 1: TA = Trastorno del aparato auditivo, TO = Trastorno deloído
NOTA 2: En ojo izquierdo y derecho, registrar el número de acuerdo a la aplicación del test visual con la escala Ver
Bien. El número se encuentra al lado izquierdo de la tabla.
Indicadores:
Esalérgico a algún medicamento
Especifique…
Toma algún medicamento prescrito por médico
SI
NO
Marcar
(Si o No)
2.6 Enfermedades de la Piel (Llenar a Fin de Ciclo)
2.7 Antecedentes farmacológicosEspecificar cuál:
Falta de contacto con la
pared de talones, nalgas,
espalda o cabeza.
Desnivel de la altura de
hombros o cadera.
Desviaciones de la columna
vertebral.
Rotación de los pies haciaadentro o hacia afuera al
caminar.
Desgaste excesivo de los
tacones en su parte eterna o
interna.
Pie plano
Deformación de los tacones
de los zapatos.
Elasticidad aumentada de
los pulgares.2.5Problemas Posturales:
2.8 Enfermedades Crónicas:
Especifique…
SI
NO
Observaciones:
Diabetes
Obesidad
Desnutrición
VIH SIDA
Enfermedades Crónicas Respiratorias (Asma)
Depresión
Lupus
Insuficiencia...
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