Fibrinolisis intraarterial en el tratamiento del accidente cerebrovascular isquémico agudo
Páginas: 9 (2190 palabras)
Publicado: 4 de julio de 2010
Fibrinolisis intraarterial en el tratamiento del accidente cerebrovascular isquémico agudo
C. R . GOMEZ
The Souers Stroke Institute, Saint Louis University Medical Center, Saint Louis, Missouri, USA Trabajo recibido para su publicación: 10/94 Aceptado : 10/94 The Souers Stroke Institute, Saínt Dirección para separatas : Camilo R. Gómez, MD . Associate Professor of Neurology ; Director, Ave atGrand Boulevard, PO Box 15250, St Louis, MO 63110-0250, USA Louis University Medical Center, 3635 Vista
El uso del tratamiento fibrinolítico intraarterial en el accidente cerebrovascular isquémico agudo representa un adelanto importante para el manejo más efectivo de una situación de emergencia que requiere la atención cercana de neurólogos y neurocirujanos . Las técnicas y dispositivos para lacaracterización selectiva continúan desarrollándose, y la experiencia en el uso de estos procedimientos avanza rápidamente . El futuro debe demostrar aún las posibilidades plenas del uso de esta metodología en el cuidado de los pacientes con accidente cerebrovascular isquémico . REv ARGENT CARDIOL 1996; 64 (3) : 301-304 .
Palabras clave Trombólisis intraarterial - Trombólisis y accidentecerebrovascular
El manejo de las víctimas de accidente cerebrovascular (ACV) agudo isquémico es cada vez más sofisticado . Las ideas tradicionales de tratamiento conservador están siendo gradualmente reemplazadas por criterios intervencionistas precoces más agresivos, de algún modo revolucionarios . Dado que los mecanismos patogénicos más comunes incluyen alguna forma de oclusión vasculartromboembólica, una de las terapias posibles más atrayentes es la fibrinolisis, con revascularización y reperfusión cerebral. Se ha demostrado recientemente que es posible usar los fibrinoliticos por vía intravenosa en pacientes con ACV isquémico agudo, modificando su evolución sin los riesgos que se preveían en un primer momento . (1, 2) . La posibilidad de administrar esta terapéutica por vía intraarterialincrementa la probable utilidad de esta metodología terapéutica . La revisión que sigue trata acerca de los principios que rigen el uso de los agentes fibrinolíticos por vía intraarterial y de los resultados preliminares obtenidos por los pioneros de esta forma terapéutica . AGENTES FIBRINOLITICOS El primer paso en la comprensión de la fibrinolisis implica entender las ventajas y desventajas de losagentes fibrinolíticos usados . En general, estos agentes actúan disolviendo los trombos existentes en el interior de la vasculatura . Actúan directa o indirec-
tamente como activadores endógenos del plasminógeno, convirtiéndolo en una enzima proteolítica denominada plasmina (Figura 1) . Esta disolverá luego el trombo, degradando el fibrinógeno y la fibrina . En el momento actual los agentesfibrinolíticos más importantes son la estreptoquinasa, la uroquinasa y el activador tisular del plasminógeno (tPA) recombinante . La diferencia mayor entre estas tres drogas es que el tPA tiene más afinidad por el plasminógeno unido a la fibrina que por el plasminógeno circulante, y que teóricamente es menos probable que induzca un estado lítico sistémico importante . De todos modos, esto podría noser cierto, y hay datos que sugieren no sólo una mayor incidencia de hemorragias en asociación al uso de tPA sino también que algunos de sus metabolitos tendrían efecto procoagulante y que podrían ser nocivos en el tratamiento del ACV isquémico . En la Tabla 1 se ilustran las características farmacocinéticas de los agentes fibrinolíticos disponibles . FIBRINOLISIS INTRAARTERIAL CEREBRAL Es unatécnica invasiva cuyo coeficiente riesgobeneficio debería ser evaluado en cada paciente . Es importante correlacionar las expectativas de evolución natural del accidente con los hallazgos angiográficos típicos de la oclusión de un territorio vascular. Las alteraciones de la hemostasia, los aneu-
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REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGIA, MAYO-JUNIO 1996, VOL . 64, N° 3 Activación endógena...
C. R . GOMEZ
The Souers Stroke Institute, Saint Louis University Medical Center, Saint Louis, Missouri, USA Trabajo recibido para su publicación: 10/94 Aceptado : 10/94 The Souers Stroke Institute, Saínt Dirección para separatas : Camilo R. Gómez, MD . Associate Professor of Neurology ; Director, Ave atGrand Boulevard, PO Box 15250, St Louis, MO 63110-0250, USA Louis University Medical Center, 3635 Vista
El uso del tratamiento fibrinolítico intraarterial en el accidente cerebrovascular isquémico agudo representa un adelanto importante para el manejo más efectivo de una situación de emergencia que requiere la atención cercana de neurólogos y neurocirujanos . Las técnicas y dispositivos para lacaracterización selectiva continúan desarrollándose, y la experiencia en el uso de estos procedimientos avanza rápidamente . El futuro debe demostrar aún las posibilidades plenas del uso de esta metodología en el cuidado de los pacientes con accidente cerebrovascular isquémico . REv ARGENT CARDIOL 1996; 64 (3) : 301-304 .
Palabras clave Trombólisis intraarterial - Trombólisis y accidentecerebrovascular
El manejo de las víctimas de accidente cerebrovascular (ACV) agudo isquémico es cada vez más sofisticado . Las ideas tradicionales de tratamiento conservador están siendo gradualmente reemplazadas por criterios intervencionistas precoces más agresivos, de algún modo revolucionarios . Dado que los mecanismos patogénicos más comunes incluyen alguna forma de oclusión vasculartromboembólica, una de las terapias posibles más atrayentes es la fibrinolisis, con revascularización y reperfusión cerebral. Se ha demostrado recientemente que es posible usar los fibrinoliticos por vía intravenosa en pacientes con ACV isquémico agudo, modificando su evolución sin los riesgos que se preveían en un primer momento . (1, 2) . La posibilidad de administrar esta terapéutica por vía intraarterialincrementa la probable utilidad de esta metodología terapéutica . La revisión que sigue trata acerca de los principios que rigen el uso de los agentes fibrinolíticos por vía intraarterial y de los resultados preliminares obtenidos por los pioneros de esta forma terapéutica . AGENTES FIBRINOLITICOS El primer paso en la comprensión de la fibrinolisis implica entender las ventajas y desventajas de losagentes fibrinolíticos usados . En general, estos agentes actúan disolviendo los trombos existentes en el interior de la vasculatura . Actúan directa o indirec-
tamente como activadores endógenos del plasminógeno, convirtiéndolo en una enzima proteolítica denominada plasmina (Figura 1) . Esta disolverá luego el trombo, degradando el fibrinógeno y la fibrina . En el momento actual los agentesfibrinolíticos más importantes son la estreptoquinasa, la uroquinasa y el activador tisular del plasminógeno (tPA) recombinante . La diferencia mayor entre estas tres drogas es que el tPA tiene más afinidad por el plasminógeno unido a la fibrina que por el plasminógeno circulante, y que teóricamente es menos probable que induzca un estado lítico sistémico importante . De todos modos, esto podría noser cierto, y hay datos que sugieren no sólo una mayor incidencia de hemorragias en asociación al uso de tPA sino también que algunos de sus metabolitos tendrían efecto procoagulante y que podrían ser nocivos en el tratamiento del ACV isquémico . En la Tabla 1 se ilustran las características farmacocinéticas de los agentes fibrinolíticos disponibles . FIBRINOLISIS INTRAARTERIAL CEREBRAL Es unatécnica invasiva cuyo coeficiente riesgobeneficio debería ser evaluado en cada paciente . Es importante correlacionar las expectativas de evolución natural del accidente con los hallazgos angiográficos típicos de la oclusión de un territorio vascular. Las alteraciones de la hemostasia, los aneu-
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REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGIA, MAYO-JUNIO 1996, VOL . 64, N° 3 Activación endógena...
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