Fibromialgia

Universidad Santa Paula
Escuela de Terapia Física Técnicas de evaluación Diagnóstico: Fibromialgia

Profesor. Lic. Didier García Quirós. Alumna. Pamela Ugalde Rascón. Fecha: 27 de Noviembre

III cuatrimestre 2012

Historia clínica
Fecha de examen físico: 16 de Noviembre 2012.

Datos personales
Nombre de la paciente: Marta Rascón Ramírez Género: femenino Nacionalidad: CostarricenseCédula: 1-389 771 Edad: 62 años, 9 meses Dirección: Tibás, Cuatro Reinas Estado civil: viuda Ocupación: Ama de casa Escolaridad: Secundaria Teléfono casa: 2240-3061 Celular: 8978-9128 Peso: 58 kg Estatura: 1.60 m Actividades físicas: No realiza

Antecedentes gineco-obstetricos
Gestas: 6 Aborto: 1 Para: 5

Diagnóstico médico: Fibromialgia Diagnostico fisioterapéutico:
Paciente presenta dolor enambos codos, con predominancia izquierda y dificultad para levantar los brazos u objetos.

Antecedentes patológicos personales y hereditarios
Patología Personal Familiar Patología Personal Familiar Asma √ Enf. Musc. esq HTA √ Fracturas Gota Cardiopatías √ Anemia Alergias √ DM √ tipo 2 Obesidad SIDA Enf. vascular √ Gastritis √ √ AVC Cáncer √ Hepatitis √ Otros: Epicondilitis brazo izquierdo, año1998. Tímpano perforado, oído izquierdo desde la infancia. Depresión y ataques de ansiedad, año 2002. Cirugías: Cálculos en la vesícula, año 1983. Amigdalectomía, año 1963.

Antecedentes personales no patológicos
Fuma Alcohol Otras drogas Horas de sueño Comidas Medicamentos Observaciones No No No 5 horas 3 fuertes y 1 merienda Fluxetina, Tafill, Migradorixina, Famotidina, Sulindaco.

Factoreshabitacionales
Vivienda propia: Si Cantidad de pisos: 1 planta Puertas para ingresar a la casa: 3 Habitaciones: 5 Material del piso: Cerámica Posee escaleras: No Posee Rampas: No Posee barras horizontales: No Agua potable: Si Ayudas Biomecánicas: No requiere

Motivo de la consulta
Signos y síntomas: Dolor constante en ambos codos, pero mayor en el izquierdo, dolor al levantar los brazos, allevantar objetos y al dormir. Comienzo aproximado: En el año 2000 presenta dolor en todo el cuerpo, mucho cansancio y dificultad para dormir, sin embargo hasta el año 2006 le dan el diagnóstico de fibromialgia hasta hoy presente. Evolución de síntomas: Repentino: No Transitorio: No Progresivo: Si Molestia actual: Dolor intenso que le impide realizar actividades de la vida diaria Característicasdel dolor: Refiere un dolor de tipo punzante mantenido y persistente durante todo el día y noche, este empeora con el frío, la inactividad y mejora con analgésicos.

Escala del dolor
Intensidad: 8

Exploración física
Observaciones y palpación de la zona afectada: En la exploración física se puede observar una leve inflamación y a la palpación se puede sentir crepitación en el cóndilo medializquierdo. Al realizar movilizaciones activas y pasivas refiere dolor y hay una leve limitación de movimiento.

Reflejos osteotendinosos
Reflejo Clasificación Bíceps 1 Tríceps 0 Braquioradial 1 Observaciones: La paciente no relajo el brazo, por lo que la valoración no se pudo hacer bien y los resultados variaron.

Antropometrías
Longitud braquial Longitud antebraquial Longitud de la manoCircunferencia braquial Circunferencia antebraquial Miembro superior 30 cm 24 cm 19 cm 25 cm 22 cm

Test postural (Hombro)
Vista anterior Izquierdo Altura de los hombros Simetría de clavículas (forma - -) Simetría masa muscular Longitud MMSS Vista posterior Simetría masa muscular Altura derecho Altura izquierdo Vista lateral Antepulsión Retropulsión √ (﬩) lado izquierdo 129 cm 127 cm (﬩) 57 Derecho↑ ↑ 59

Goniometría
Hombro Izquierda 0-150 o 0-48 o 0-70 o 0-80 o 0-170 o 0-106 o Codo Izquierda 0-130 o 130-0 o 0-60 o 0-70 o Muñeca Izquierda 0-74 o 0-66 o 0-20 o 0-34 o Pulgar Izquierda 0-40 o 0-72 o 0-60 o 0-58 o 0 cm Dedos Izquierda 3ro 4to 0-72o 0-68o 0-15o 0-12o 0-100 0-95o 0-16o 0-20o 0-80o 0-82o 0-16o 0-15o 0-15o Derecha 0-150 o 0-50 o 0-70 o 0-82 o 0-170 o 0-108 o

Flexión...