FICHA ANAMNESIS

FICHA ANAMNESIS

I Datos del Niño
Nombre y Apellido………………………………………………………………………………………………………………
Fecha de Nacimiento…………………………………………………………………………………………………………Dirección……………………………………………………………………………………………………………………………
Motivo de Consulta……………………………………………………………………………………………………………
Porque le interesa una evaluación Psicopedagógica?.............................................................
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Otras evaluacionesanteriores……………………………………………………………………………………………
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Lugar y Fecha………………………………………………………………………………………………………………………
II Antecedentes Familiares
Nombre yapellido del Padre………………………………………………………………………………………………
Edad………… Ocupación………………………………………………………………………………………………………
Nombre y Apellido de la madre……………………………………………………………………………………………
Edad…………Ocupación………………………………………………………………………………………………………
Otros familiares que viven con el niño(a)…………………………………………………………………………….
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III Antecedentes del Embarazo
a)PRENATAL
Control prenatal periódico…………… Embarazo deseado……………………………..
Sexo del niño deseado…………………. Condición física y situacionesrelevantes……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Tensiones nerviosas………………………………………………… Intoxicaciones………………………….
Observaciones…………………………………………………………………………………………………………..
b) PERINATAL
Parto a tiempo……………………….. Peso…………………… A destiempo…………………………….
Parto Normal………………………………………. Cesárea………………………………………………………..Duración……………………………………… Coloración………………………… Apgar…………………….
Incubadora………………………………………………………………………………………………………………
Observaciones…………………………………………………………………………………………………………...
c) POSTNATAL
Lactancia……………………………………………….Hasta……………………………………………………..
Biberón…………………………………………………. Hasta……………………………………………………...
Apetito…………………………………………………………………………………………………………………….
Control de esfínteresedad……………………………………………………………………………………….....