Ficha Apta

DOCUMENTO DE REGISTRO DE PACIENTES

|IDENTIFICACION |
|Nombre | |
|Fecha de Ingreso | |Fecha denacimiento | |
|Sexo |M |F |Mano Dominante |D |I |N/S |
|Médico Tratante | |
|Domicilio Paciente ||Teléfono de Contacto | |
|Diagnóstico Médico | |Fecha Dgtco.: |

|HISTORIA SOCIAL |
|Vive con ||Autovalente ABVD |SI |NO |
|N° de personas que pueden | |Escolaridad | |
|asistirlo | | | |
|Su trabajo implica| |
|Costumbre, creencia que afecte | |
|intervención | |

|VIDA/AMBIENTE |
|Ambiente | |Tipo de Residencia | |
|Dispositivos o equipos que usa a ||
|diario (bastones, lentes etc.) | |

|ESTATUS GENERAL DE SALUD |
|Paciente describe su salud como | |Cambios en salud durante |SI|NO |
| | |último año | | |

|HABITOS SOCIALES Y DE SALUD |
|Alcohol |Frecuencia | | Tabaco|SI |NO |
| |Cantidad | | |Cantidad | |
|Ejercita el paciente diariamente en|SI |Forma | |
|sus actividades o tareas normales? | | ||
| |NO |Frecuencia | |

|HISTORIA FAMILIAR |
|Condicion |Relación con el...