Ficha Biopsicosocial

“2012, AÑO DEL BICENTENARIO DE LA INDEPENDENCIA DE MEXICO”
FICHA BIOPSICOSOCIAL


NOMBRE:_____________________________________¬¬¬-______________________________________
DIRECCIÓN:__________________________________________________________________________
TELÉFONO:_________________________________
1.1 LUGAR DE NACIMIENTO:_________________________________________________________
1.2 EDAD:_________ FECHA DE NACIMIENTO: DIA_____ MES _ ____ AÑO _________
1.3 SEXO: F ( ) M ( )
1.4 ESTATURA: _______ M PESOS______ Kg.
1.5 INSCRITO GRADO:___________ GRUPO:_________

2. DATOS FAMILIARES (CONTESTE SEGÚN CORRESPONDA)
NOMBRE DEL PADRE:_________________________________________________________________
¿VIVE? SI ( ) NO ( )EDAD: ________ OCUPACIÓN_____________________________
ESCOLARIDAD: ( ) NO TIENE ESTUDIOS ( ) PRIMARIA ( )SECUNDARIA ( ) PREPARATORIA
( ) LICENCIATURA
¿PADECE ALGUNA ENFERMEDAD? SI ( ) NO ( ) MENCIONA:______________________
NOMBRE DE LA MADRE:_______________________________________________________________ VIVE SI ( ) NO ( ) EDAD: ________OCUPACIÓN:________________________________
ESCOLARIDAD: ( ) NO TIENE ESTUDIOS ( ) PRIMARIA ( ) SECUNDARIA ( ) PREPARATORIA
( ) LICENCIATURA
¿PADECE ALGUNA ENFERMEDAD? SI ( ) NO ( ) MENCIONA:______________________
NÚMERO DE HERMANOS HOMBRES:______ MUJERES:______ TOTAL:_______
¿QUÉ LUGAR OCUPAS ENTRE TUSHERMANOS?__________________________________________

3. RELACIONES INTERFAMILIARES
3.1. ¿CÓMO ES LA RELACIÓN CON TUS HERMANOS?
( ) CORDIAL ( ) TENSA ( ) NO SE HABLAN ( ) PELEAS CONSTANTES

DA UNA DESCRIPCIÓN DE LA RELACIÓN CON TU PADRE___________________________________
¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬-____________________________________________________________________________________
DA UNA DESCRIPCIÓN DE LA RELACIÓN CON TUMADRE__________________________________
____________________________________________________________________________________
MENCIONA LA FORMA EN QUE TE CASTIGAN TUS PADRES_________________________________
¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬-____________________________________________________________________________________
¿CÓMO PERCIBES O SIENTES TU AMBIENTE FAMILIAR?_______________________________________________________________________________________________________________________
3.2 ¿CONFIAS EN TUS PADRES? SI ( ) NO ( )
3.3 ¿TIENES COMUNICACIÓN CON TUS PADRES SI ( ) NO ( )
3.4 ¿SIENTES AMOR Y RESPETO CON TUS PADRES? SI ( ) NO ( )
3.5 ¿TIENES ALGÚN OTRO SENTIMIENTO HACIA TUS PADRES? SI ( ) NO ( )MENCIONA:__________________________________________________________________________
¿QUIÉN ES LA PERSONA MÁS IMPORTANTE EN TU VIDA?__________________________________
¿QUIÉN ES LA PERSONA QUE MÁS ADMIRAS? ___________________________________________
¿ Y POR QUE?________________________________________________________________________
3.6 TUS PADRES VIVEN: ( ) JUNTOS EN LA MISMA CASA ( )SEPARADOS
( ) EN EL EXTRANJERO ( ) OTROMENCIONA:____________________________________
EN CASO DE VIVIR CON OTROS PARIENTES MENCIONA CON QUIÉN:________________________
MENCIONA POR QUE VIVES CON ESA PERSONA:_________________________________________
____________________________________________________________________________________
3.7 ¿QUIÉN TE SOSTIENE ECONOMICAMENTE? __________________________________________
4. DATOS ACADÉMICOS4.1 ESTUDIE EL PREESCOLAR:_________________________________________________________
DIRECCIÓN:__________________________________________________________________________
4.2 DOCUMENTO QUE OBTUVE:_________________________________________________________
4.3 ESTUDIO LA PRIMARIA:_____________________________________________________________
MIS PROMEDIOS ANUALES EN CADA GRADO ESCOLAR SON:...