Ficha Biopsicosocial

Escuela Secundaria General N° 75 “Justo Sierra”
Turno Matutino
Ciclo Escolar 2015-2016

FICHA BIOPSICOSOCIAL
Docente en Formación: Hernández Castañeda Ana Angélica

DATOS PERSONALES
Nombre delalumno (a): ____________________________________________________
Grado: _______ Grupo: __________ N° de lista: _____________ Edad: _________ Fecha de Nacimiento: Día/_______Mes/__________Año/________Sexo: F ( ) M ( )
Domicilio: _______________________________________________________________
Calle NúmeroColonia
________________________________________________________________________
C.PMunicipio Entidad
Teléfono casa: _______________________ Teléfono celular: ______________________

DATOS FAMILIARES
Nombre del padre:_____________________________________ ¿Vive? Si ( ) No ( )
Edad: ______ Ocupación: _________________________ Escolaridad: _______________
Nombre de la madre: ___________________________________ ¿Vive? Si ( ) No ()
Edad: ______ Ocupación: _________________________ Escolaridad: _______________
Estado civil de los padres: solteros ( ) casados ( ) divorciados ( )unión libre ( ) viudo (a) ( )
N° de hermanos (as) mayores: ___________ N° de hermanos (as) menores: __________


RELACIONES INTERFAMILIARES
¿Cómo es larelación con tus hermanos?
( ) tensa ( ) cordial ( ) no se hablan ( ) peleas constantes
¿Confías en tus padres? Si ( ) No ( )
¿Tienes comunicación contus padres? Si ( ) No ( )
¿Sientes amor y respeto hacia tus padres? Si ( ) No ( )
¿Tienes algún otro sentimiento hacia tus padres? Si ( ) No ( ) Cuál: ______________
¿Con quién...