Ficha Cl Nica 2

Ficha clínica
Identificación del paciente
Nombre
Rut
Edad
Fecha de nacimiento
Ocupación
Dirección
Comuna
Fecha de ingreso
Fono
Diagnostico Medico
Diagnostico Kinésico

Es necesario recopilar esta información para conocer los datos del paciente, ya que muchas patologías se asocian con la edad, genero, ocupación, etc.
Problema principal o motivo de consulta
En esta parte se menciona el motivopor el cual la persona consulta. Es una mención breve que permite decir en forma resumida cual es la naturaleza del problema. Por ejemplo: “dolor de rodilla” seria el motivo de consulta.
Anamnesis próxima
Esta es la parte más importante de la historia clínica. En esta sección se precisa que le ha ocurrido al paciente. Se mencionaran en forma ordenada los distintos síntomas que la persona hapresentado. Aquí es importante recopilar toda la información sobre el dolor del paciente, preguntas como ¿Dónde duele? ¿Existe irradiación? ¿Cuánto duele según EVA? ¿Desde hace cuánto tiempo duele? ¿Qué desencadena el dolor? ¿Qué alivia el dolor? También es necesario conocer que actividades se ven limitadas producto del dolor. En el caso en que sea un evento traumático se debe consultar sobre elmecanismo de lesión, es decir, la forma en la que se desencadeno el evento.
Anamnesis remota
Aquí se recoge información sobre:
Lesiones anteriores, ya que producto de una mala recuperación de ésta, puede provocar una mayor predisposición a una nueva lesión.
Hospitalizaciones e intervenciones quirúrgicas, para valorar riesgos en los pacientes, para establecer una pauta de tratamiento adecuado a lascondiciones del paciente.
Antecedentes mórbidos, conocer enfermedades asociadas para poder dosificar de forma adecuada el tratamiento, hay que poner mucha atención a los pacientes con alguna enfermedad respiratoria crónica, cardiópatas, enfermedades crónicas, etc.
Medicamentos que administra, ya que existen fármacos que pueden provocar mareos, somnolencia, etc.
Hábitos como alcohol, tabaco, drogas,Antecedentes sociales, personales y familiares, en relación a lo social se debe conocer las condiciones en las que vive, ya que en el caso de los adultos mayores la mayor cantidad de caídas se provocan en el hogar, por obstáculos que aparecen (factores de riesgo), y en relación a lo familiar pueden existir patologías hereditarias.
Examen físico
Inspección
Comienza desde que se ve por primera vezal paciente. Cada detalle puede ser significativo, como camina, si lo hace con alguna ayuda técnica o no, si su marcha esta alteada o no, observar si es que existe compensación en la postural producto del dolor o rigidez a nivel de la rodilla.
Se debe realizar una observación general del paciente, la cual sería la evaluación postural: Lo más importante es hacer una valoración completa de lapostura del paciente, muchas veces la causa por la que se produce el dolor, no es necesariamente en la rodilla, ya que puede encontrarse la disfunción en articulaciones cercanas como cadera y tobillo. La evaluación postural debe hacerse en el plano Frontal anterior, Frontal posterior, lateral izquierdo, lateral derecho. En el plano frontal podemos encontrar valgo o varo de rodilla, las rotulas se debenencontrar simétricas y a nivel, en plano lateral se observa un genu recurvatum. También se debe observar presencia de atrofia muscular, se debe valorar la simetría de los contornos musculares por encima de la rodilla.
Seguido esto se realiza una observación específica de la articulación de la rodilla valorando presencia de tumefacción local (de la bolsa) o generalizada (interarticular). Se debeobservar la coloración de la piel, en el caso de que exista eritema podemos encontrarnos frente a un proceso inflamatorio. También se debe buscar cicatrices, manchas, etc.
Palpación
Permite verificar y completar hallazgos de la inspección. Se puede palpar resistencia o tensión muscular a modo de evaluar espasticidad o las contracturas musculares, temperatura, edema. La palpación de elementos...