ficha clinica ejemplo

Fecha : 10/04/2014
Nombre:Berta Santander Zurita
Edad:68 años
Profesion:Ex consesionaria de casino
hobby: tejer

Motivo de consulta : dolor de espalda , brazos y manos .

Anamnesis proxima:en octubre del 2013refiere que un dia desperto con las manos abiertas y no las pudo juntar con manos agarrotadas

Diagnostico: rotura del tendón del supraespinoso derecho y rotura parcial delinfraespinoso derecho

Antecedentes mórbidos
HTA : si
Diabetes:no resistente a la insulina (pre diabetes)
Asma cronica: Asma emocional nerviosa
Sindrome de cuching iatrogenico conmanifestacion cuello de bufalo
Artrosis de facetaria
Discopatia
Obesidad morvida
Colon irritable
Estiatosis hepatica
Sindrome depresivo
Lipomas
Metaplasia intestinal
Dilatacion del ventriculoizquierdo
Apnea de sueño


Antecedentes traumaticos
fractura de muñeca izquierda

antecedentes quirúrgicos
Extracción Laparoscópica de La Vesícula Biliar
Operación de trompas de falopiooperada de tumor gástrico por


Exámenes complementarios

ecotomografia de hombro brazo derecho : rotura de espesor y ancho completo del tendón supraespinoso , con retraccion aproximada del caboproximal de 2.8 cm
tendinosis del infraespinoso: el infraespinoso presenta perdida de su patrón fibrilar y una rotura de espesor parcial del lado articular que compromete mas del 50% de su espesor quemide aproximadamente 9 x 7 mm.
Lesiones solidas subcutaneas en tercio proximal del brazo , con características de lesiones de estirpe lipomatosa



RX ambas manos (AP-L-NORGAARD)
descartandofractura
osteopenia difusa
disminución de amplitud de los espacios articulares interfalangicos distales y de articulaciones trapecio metacarpianas , asociada esclerosis y compatible con cambiosdegenerativos.

RX columna lumbosacra (A-P-lateral y 5ª espacio)
no se observo fractura
osteopenia difusa
disminucion de la amplitud de los espacios discales intervertebrales L3- L4 y L5 – S1...