ficha clinica infantil matriz imedio

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SI: NO:
Nº de Ficha:

Ha consultado otro familiar:
NO: SI:
Fecha de consulta:
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I. IDENTIFICACIÓN (I):
Nombre

EdadFecha de nacimiento

Escolaridad

Estab.educacional

Con quien vive

Domicilio / Teléfono

Quién consulta

Interconsulta

Derivado por


GENOGRAMA










II. MOTIVO DE CONSULTA (M):

Motivo deconsulta de padres o tutores:




Motivo de consulta del niño:




Motivo de consulta latente:




¿QUÉ HAN TRATADO DE HACER para solucionarlo? - ¿QUÉ ESPERAN conseguir?





Sintomatologíapresentada:

Características conductuales




Características emocionales





Características orgánicas



III. EVOLUCIÓN (E):

DESDE CUÁNDO:
Evolución del síntoma en el tiempo, situación gatillante, ¿estossíntomas le hicieron consultar alguna vez? , ¿por qué consulta ahora?.




3.1. Área Social: Cómo le afecta el motivo de consulta. Problemas de integración con pares, actitud pasiva o agresiva, etc.3.2. Área escolar: Cómo le afecta el motivo de consulta

Repitencia

SI NO



Dificultades de aprendizaje
(dislexia, disgrafía, discalculea, audición, hipoacucia, vista, déficitatencional, otros)

SI NO





Dificultades con el profesor

SI NO


Dificultades de adaptación escolar


SI NO



Dificultad para relacionarse con pares

SINO



3.3. Área Familiar: Cómo le afecta el motivo de consulta, red de contención familiar.




3.4. Área Personal: ¿Qué tan contento esta el niño de sí mismo? (Imagen de sí mismo).




3.5.Historia del niño (Antecedentes obstétricos, de recién nacido, sociales y familiares)

Embarazo:

¿Fue un hijo deseado?

SI NO



Reacción emocional de los padres al momento de saber delembarazo y durante el período de gestación.




¿Embarazo normal?


SI NO




Número de embarazos




Problemas de salud de la madre.

SI NO




Parto:

¿Parto Normal?

SI...