ficha clinica

FICHA CLÍNICA

Número de Expediente: 50031…………………………………………………………………………………………………………………. Fecha ingreso : dia____mes ___ año____


ANTECEDENTES PERSONALES

Nombre ___________________________________________________CURP________________
Dirección……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…
Fecha de Nacimiento. ………………………………………..…… Estado civil

Ocupación ………………………………………….…. Teléfono(s) Casa
Teléfono trabajo ……………………..

HISTORIA MÉDICA
Antecedentes Mórbidos Personales
Enfermedades crónicas
(Asma, diabetes, epilepsia, cardiovasculares, otros) :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………
Alergias : …………………………………………………………………………………………………………….……………….…
Tratamiento médico actual
(tipo, duración) : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………
Medicamentosindicados/no indicados
(nombre, dosis, duración) : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………
Enfermedades anteriores, operaciones
(duración, tto recibido,evolución, estado actual) : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………

Interconsulta médica indicada SI NOAntecedentes Familiares (cardiovasculares, cáncer, diabetes, etc.)
…………………………………………………………………………………………………………….……………….…………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………….……………….…………………………………………………………………..

Malos Hábitos
…………………………………………………………………………………………………………….……………….…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………….……………….………………………………………………………………….






FICHA CLÍNICA

Número de Expediente:50031…………………………………………………………………………………………………………………. Fecha ingreso : dia____...