Ficha clinica

REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2010; VOL 5 (1): 57-61

CALIDAD Y SEGURIDAD DE LA ATENCIÓN

Ficha Clínica: - Composición y manejo - Registros clínicos
Jorge Varas C1, Enrique Hering A2, Ana M. Demetrio R3.

COMPOSICIÓN Y MANEJO INTRODUCCIÓN
Las historias clínicas (fichas clínicas) constituyen documentos reservados y secretos, de utilidad para elenfermo, el establecimiento, la investigación, la docencia y la justicia, por lo que no se podrá autorizar su uso para otros fines, guardando en todos los casos el secreto profesional. Según abogados y médicos legistas se denomina “documental médica” en virtud que esta documentación forma parte de una verdadera prueba documental en caso que deba ser presentada ante la justicia.

CONFIDENCIALIDADDE LA HISTORIA CLÍNICA

Las historias clínicas son documentos reservados, de utilidad para el enfermo, el establecimiento, la investigación, la docencia y la justicia, debiendo guardar el debido secreto profesional, toda persona que interviene en su elaboración o que tenga acceso a su contenido. Todos los datos consignados se consideran sujetos a confidencialidad y reserva. El documentopertenece a la Institución. El titular de la ficha es el paciente. Tiene derecho a requerir el conocimiento de su contenido. Sin su autorización no puede ser develada por el equipo médico ni por el establecimiento.

DEFINICIÓN

Y CONCEPTO

Historia biológica de una persona, redactada por los integrantes del equipo de salud durante distintas etapas de su vida. Relación ordenada, detallada ycronológica de todos los datos y conocimientos, anteriores y actuales, relativos a un enfermo, que sirven de juicio acabado de la enfermedad. Documento privado de tipo universal donde debe quedar perfectamente registrada toda la actuación profesional que el equipo de salud brindó al paciente. Documento en que quedan descritos todos los pasos que el médico realiza al paciente durante la enfermedad. Lashistorias clínicas deberán contar siempre con la información identificatoria completa y actualizada.

PROPIEDAD
Antes se consideraba la pertenencia sólo al médico. Ahora se reconoce la propiedad del paciente. Si las partes intervinientes tienen pertenencia, la historia clínica (ficha clínica) debe estar guardada en el departamento de archivo del establecimiento asistencial. La responsabilidad delcuidado de este material es del Director del Establecimiento. Hay obligación de respetar y hacer respetar el derecho del paciente a la confidencialidad de la información allí guardada. Para permitir que accedan a esta información otras personas que están relacionadas con su atención directa, se debe solicitar autorización por escrito del paciente. El equipo de salud o personal administrativo tienela obligación de mantener el secreto médico. Se puede entregar la información de la historia clínica cuando el Director del Establecimiento reciba una orden judicial emanada de un tribunal competente que solicite la misma, sin solicitar la autorización del paciente.

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Médico Gíneco Obstetra, Jefe Oficina Calidad y Seguridad de la Atención. Director Hospital Dr. Luis Tisné Brousse.Enfermera Oficina Calidad y Seguridad de la Atención.

E mail: drjorgevaras@gmail.com

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En otras circunstancias el paciente puede solicitar que se revelen datos de su historia clínica por motivos laborales, previsionales, para obtener un beneficio económico, trámite legal que le exija certificadomédico, seguros, informes periciales, etc. Solicitar un certificado médico o pedir informe de su estado de salud, es un derecho del paciente. En caso de demanda por responsabilidad profesional, el médico debe entregar la documentación médica que se solicite por parte del juzgado o su equipo de defensa. El único medio que tiene el médico de demostrar que cumplió y que actuó con diligencia, pericia...