ficha clinica

¿Cómo hacer una ficha clínica de Respiratorio?
Klgo. Mauricio Palma
Resumen de Examen Físico
Apoyo para el práctico en laboratorio
1.-Datos Personales:
-Nombre
-Edad -Ocupación

2.-Motivo de consulta: Acá se pregunta al paciente o a los padres de este porque viene a KTR, siempre debe ser derivado con una ordenmedica, si el paciente llega sin orden debemos enviarlo a su médico, en caso de que el pacientes se encuentra grave, le brindamos todo el soporte vital y posteriormente lo reenviamos a su médico.
3.-Diagostico: Le pedimos al paciente el papel que corrobore el diagnostico del paciente, no basta con el relato de él o de los padres.
4.-Anamnesis Remota: Consultamos si el paciente convive con algunaenfermedad crónica, si ha estado hospitalizado o si ha tenido cirugías previas y sus tratamientos (Indicar fechas y motivos de hospitalización o qx)
5.- Anamnesis Próxima: Consultamos sobre el inicio de la enfermedad (Fecha inicial de los síntomas), el tratamiento médico (Fármacos), sobre su estado de ánimo actual (bueno, regular o malo), tos (mucha, mediana o poca) y si es seca o productiva, elapetito (bueno, regular o malo), ruidos en el pecho (como ronquidos o como silbidos), despertar nocturno (por malestar respiratorio).
Anexo: En el caso de un hospital debe estar indicado el motivo de hospitalización, esto puede ser por: requerimiento de oxigeno, descompensación de la patología, porque no respondió al tratamiento anterior, por uso de fármacos que requieren vía intra venosa,vulnerabilidad social etc.
6.-Examen Físico:
Inspección
a-) Observación: Acá escribimos si el paciente presenta algo fuera de lo común y que llame la atención. Ejemplo: uso de ayuda técnicas, oxigeno dependiente, estado de consecuencia alterada, vulnerabilidad social, irritabilidad, etc.
b-) Apremio: es una forma subjetiva de evaluar la dificultad para respirar, es una 1ra impresión,posteriormente será cuantificada con la FR .Se describe de forma subjetiva, si el paciente presenta dificultad respiratoria. Ejemplo: si el paciente suspira constantemente (+), si el paciente presenta respiración rápida (++), si el paciente respira extremadamente agitada o se encuentra somnoliento con compromiso del sensorio (no interactúa) (+++).
c-)Frecuencia Respiratoria (Fr) : Acá escribimos cuantorespira el paciente en 1 minuto, si es adulto entre: 14-20 veces, si es un niño menor a 6 meses hasta: 40 veces por minuto, si es un niño mayor de 6 meses hasta: 30 veces por minuto. Si el valor es inferior le denominamos bradipnea, si es superior al límite taquipnea.
d-) Retracción: Escribimos si el paciente presenta o no retracciones, si lo presenta puede ser subcostal (+), intercostal (++),supraclavicular (+++) desde caudal a craneal, a mayor retracciones mayor es la gravedad. El aleteo nasal es un signo grave de obstrucción y requiere atención inmediata, recuerda las retracciones comienzan desde la parte sub costal y a medida que aumenta la gravedad va subiendo a craneal
e-) Cianosis: Es el resultado del bajo oxigeno en la sangre, se puede presentar peribucal al llanto (+), peribucal alreposo (++) o generalizada (+++) ,principalmente en lactantes y pre-escolares, en el caso de un adulto también se manifiesta en las uñas y se denomina dedo en palillo de tambor, las uñas se encuentran encorvadas hacia abajo y generalmente se asocia a patologías respiratorias crónicas. Busca imágenes de lo mencionado

f-) o2/fi o2: Escribimos los litros de oxigeno que el paciente está ocupando yla fio2 respiratoria (fracción inspiratoria de oxigeno) esta se identifica según la vía de administración (naricera, mascarillas, halo etc.) y la cantidad de litros de o2. La fio2 normal es de 21% (lo que respira en el ambiente sin ventilación adicional).
g-) Saturación y FC: Escribimos lo que indica el oximetro de pulso, los rangos normales son de 94%-97%. La FC debe ser evaluada en reposo y...