ficha clinica

 
 







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HISTORIA CLINICA (cama 206 C)


• Identificación del paciente.
Nombre: juan luis perez torres
Edad: 82 años.
Fecha de nacimiento: 10/06/1932
Rut: 6.213.210-8.
Sexo: masculino
Estado civil: casado.
Hijos: 8.
Domicilio: Población Prosperidad Pasaje Parinacota # 0573.
Servicio: Medicina adulto mayor
Fecha ingreso: 19 de abril2014.














Anamnesis remota

Paciente de 82 años que ingresó procedente de Urgencias hace 7 días por neumonía y descompensación diabética. Tiene antecedentes de haber sufrido un AVC hace 7 años que le dejó como secuelas un importante deterioro cognitivo, disfagia, inmovilidad e incontinencia fecal y urinaria. Este año ha reingresado en dos ocasiones por el mismo motivoAnamnesis próxima
Paciente anciano con una limitación total para las actividades de la vida diaria. Inmovilizado, confinado en vida cama-sillón (Indice de Barthel: 0). Desorientación témporo-espacial. No comunicación verbal. Responde a estímulos dolorosos. No da órdenes. Febril. Abundantes secreciones traqueobronquiales. Abundante tos a la ingesta. Presenta una úlcera por presión en regiónsacra en estadío 2.(Bradem: 10)











Se le realiza entrevista clínica a su esposa y obtenemos como datos significativos el que tiene 79 años, que la unidad familiar está formada por el paciente, esposa (que actúa como cuidadora principal), hijo, nuera y dos nietos. Su hijo y nuera trabajan fuera de casa. Ambos prestan ayuda a la cuidadora principal durante el tiempo que permanecenen domicilio en la administración de medicación y preparación de comidas. Le dejan sentado en sillón antes de marcharse a trabajar. No participan en higiene, movilidad en la cama ni ingesta. La esposa manifiesta falta de fuerza para mover a su marido en la cama y asearle. Le da miedo que se asfixie mientras le da de comer. Dice que ella tiene dolores (padece artrosis) y que aunque le ha cuidadodesde que enfermó, ahora le cuesta cada vez más. Teme no poder continuar con el cuidado y que institucionalicen a su marido. Ello le produce frustración y tristeza. No duerme bien. No sale para nada de casa. Todo el día está pendiente de su marido
















Descripción de la patología.
Accidente vascular encefálico:
Definición y fisiopatología.
Sucede cuando el flujo desangre de una parte del cerebro se detiene durante unos pocos segundos, el cerebro no puede recibir sangre ni oxigeno causando daño permanente.
Existen dos tipos:
Accidente vascular encefálico isquémico que ocurre cuando un vaso sanguíneo que irriga sangre al cerebro resulta bloqueado por un coagulo de sangre.
Accidente vascular encefálico hemorrágico ocurre cuando un vaso sanguíneo en un partedel cerebro se debilita o rompe, provocando que la sangre se escape hacia el cerebro.
Manifestaciones clínicas:
En algunos casos es posible que la persona no se de cuenta de que ha sufrido un AVE.
Se puede presentar dolor de cabeza repentino e intenso.
Cambio en la lucidez mental (coma, somnolencia, perdida del conocimiento).
Cambios en la audición.
Cambios en el sentido del gusto.
Cambios enla sensibilidad.
Torpeza.
Mareos.
Falta de control de esfínteres.
Perdida de coordinación.
Debilidad muscular.
Cambios emocionales.
Problemas con la vista.
Problemas para hablar.
Problemas para caminar.



Factores de riesgo:
Hipertensión arterial.
Diabetes.
Antecedentes familiares.
Colesterol alto.
Aumento de edad
Sobrepeso u obesidad.
Consumir alcohol en exceso.
Fumar.Consumir drogas.
Complicaciones:
Broncoaspiracion de alimento.
Demencia.
Caidas.
Perdida de la movilidad o sensibilidad.
Desnutrición.
Ulceras de decúbito.
Problemas para hablar y entender.
Problemas para pensar o concentrarse.
Tratamiento:
Tromboliticos si el AVE es causado por un coagulo de sangre, ya que, estos medicamentos disuelven los coágulos y ayudan a restablecer el flujo...