ficha clinica

UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CUARTO AÑO – FASE 2






FICHA CLÍNICA No. 3










26/08/2015
Instituto Guatemalteco de Seguridad Social IGSS
Jessica Gabriela Zamora Argueta 201210232





ÍNDICE

Datos Generales
2
Motivo de Consulta
2
Hx Enfermedad Actual
2
Antecedentes Patológicos
2
Antecedentes No Patológicos
3
Revisión por Sistemas
3
PerfilSocial
4
Examen Físico
6
Listado de problemas
6
Datos Subjetivos
7
Datos Objetivos
8
Plan Inicial
15
Plan terapéutico y educacional
17







FICHA CLÍNICA
Nombre: Berta Cuella Marroquín.
No. de Afiliación: 263232431
Sexo: Femenino
Edad: 50 años
Fecha de Nacimiento:
Estado Civil: Soltera
Religión: Evangélica
Procedencia: Ciudad
Residencia: Ciudad
Profesión: Secretariado
Ocupación: Secretaria
Etnia:No Indígena
Raza: --
Escolaridad: Secretaria
Alfabeto/Analfabeto: Alfabeta
Teléfono: --

Nombre del Familiar o persona que da la información: Ella misma.

MOTIVO DE CONSULTA:
Disminución de la Agudeza Visual bilateral de 1 año de evolución.
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente femenina con antecedente de resección de adenoma hipofisario de hace 3 años con historia de disminución de laagudeza visual asociado a cefalea de 1 año de evolución, exacerbándose hace 1 semana, por lo que decide consultar a su Unidad Periférica en donde tramitan RMN de Silla Turca donde se evidencia masa intra y supracelar de más o menos 3.74X2.99cm de diámetro, siendo candidata para tratamiento quirúrgico, deciden ingreso a esta Unidad.
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
Familiares: No refiere.
Médicos: Norefiere.
Quirúrgicos:
Resección de adenoma hipofisiario de forma nasal hace 3 años en Sanatorio Privado, sin complicaciones.
Histerectomia por Fibromatosis hace 10 años en Sanatorio Privado, sin complicaciones.
Traumáticos: No refiere.
Alérgicos: No refiere.
Gineco-Obstétricos:
G1 P1 AB0 HV1
FUR: Hace 10 años.
Menarquía a los 13 años de edad.
Vicios o Manias: Paciente no refiere consumo de bebidasalcohólicas ni fumar.
ANTECEDENTES NO PATOLÓGICOS
Inmunizaciones: Paciente refiere inmunizaciones hace 5 años, no recuerda cuales. Contra la influenza hace 6 meses aproximadamente.
Alimentación: Balanceada, 3 tiempos fuertes al día + 2 refacciones.
Hábitos: 7 horas de sueño, 4 micciones al día, defeca 1 vez al día.

REVISIÓN POR SISTEMAS:
Conducta
Paciente refiere sentirse angustiada ydesesperada.
Piel y Fáneras
No coloración anormal en piel, no pigmentaciones irregulares, no resequedad en piel.
Cabeza:
Episodios de cefalea de 1 año de evolución, constante, moderada, compresiva/pulsátil, que alivia algunas veces con acetaminofén, decúbito supino y con el sueño, no convulsiones, no desvanecimientos.
Ojos
Pérdida de la agudeza visual de 1 año de evolución, sin tratamiento médico, noescozor, no epifora, no enrojecimiento.
Oídos
No pérdida de la audición, no zumbido, no secreciones, no otorragia.
Nariz
No obstrucciones, no descargas, no dolor, no fetidez, no epistaxis.
Boca
No dolor, no encías sangrantes, no ulceraciones, mucosa oral seca.
Garganta
No disfagia, no ronquera.
Cuello
No hinchazón, no dolor, no dificultad de movimiento.
Mamas
Paciente refiere salida de pequeñacantidad de líquido en ambas mamas de 2 meses de evolución, inodoro, blanquecino, líquido-no espeso, no dolor, no eritema, no palpación de masas en mamas, no inflamación.
S. Linfático
No adenopatías.
S. Respiratorio
No hemoptisis, no disnea, no tos, no epistaxis.
S. Cardiovascular
No palpitaciones, no disnea paroxística nocturna, no dolor precordial.
S. Digestivo
No dolor, no náusea, no vómitos, nodiarrea o estreñimiento, no anorexia.
S. Genito-urinario
No dolor, no secreciones.
S. Endocrino
No alteración de sensibilidad hacia el frio/calor, no piel resequeca, refiere leves cambios de humor.
S. Músculo-
Esquelético
No dolor articular, no dificultad de movimientos, no deformidades, no calambres.
S. Nervioso
No hormigueos, no desvanecimientos, no pérdida de la sensibilidad.

PERFIL...