Ficha De Anamnesis
Fecha ____________________
I IDENTIFICACION
Nombre ___________________________ RUN___________________________
Fecha Nacimiento ___________________________ Edad ___________________________
Escolaridad ___________________________ Escuela ___________________________Dirección ___________________
Nombre Padre ___________________________ Nombre Madre___________________________
Escolaridad ___________________________ Escolaridad ___________________________
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ll MOTIVO DE CONSULTA
Descripcióndel problema Atribución del Problema
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III PRIMERA CONSULTA SI NO
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Respuesta familiar Resultados
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