Ficha de diagn stico

Ficha de diagnóstico
Datos generales del niño (a)
Fecha de ingreso_____________________________________________
Nombre:_________________________________________________________________________Grado que le corresponde cursar: ___________________________edad:_____________________
Fecha de nacimiento: _________________________________________
Lugar denacimiento:__________________________________________
Dirección:___________________________________________________
Teléfono casa:_______________________________________________
Cel. Papá:________________________________ CelMamá:__________________________
Otros teléfonos de emergencia: ______________________________________________________
Peso: ____________________________ Talla:_______________________________


Nombre delas personas autorizadas a recoger a su hijo del colegio:
1. _____________________________________ Parentesco: _________________________
2. _____________________________________ Parentesco:_________________________
3. _____________________________________ Parentesco: _________________________

Datos clínicos:
¿Qué enfermedades o alergias padece su hijo (a)?:______________________________________
¿Está siendo medicado?_________ ¿Con qué medicamento y cuál es la dosis?______________
________________________________________________________________________________
Recomendaciones ycuidados: _______________________________________________________


Datos del padre
Nombre: ________________________________________________________________________
Empresa donde trabaja:____________________________________________________________
Dirección: ______________________________________________________________________
Teléfono, empresa y correo electrónico personal:________________________________________________________________________________


Datos de la madre
Nombre: ________________________________________________________________________
Empresa donde trabaja:...