Ficha de evaluación Fx de cadera

Páginas: 3 (504 palabras) Publicado: 29 de mayo de 2013

Filiación:
Nombre.......................................................................................................................................................Sexo.............................. Estado civil..............................................Edad.....................................................Dirección.....................................................................................Procedencia.............................................
Ocupación................................................................Fecha denacimiento.....................................................
Fuente de información........................................... Fecha actual.................................................................
Fisioterapeuta responsable............................................................................................................................
Motivo de consulta..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Enfermedad actual..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Antecedentes
a)Antecedentes Personales
- Hábitos y costumbres SI NO Rara vez
1. Fuma ( ) ( ) ( )
2. Alcohol ( ) ( ) ( )
3. Deporte ( ) ( ) ( )
Observaciones...
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